lunes, 2 de abril de 2018

Pacientes complejos: 10 recomendaciones para políticos y gestores








The Commonwealth Fund y la London School of Economics and Political Science crearon un grupo de trabajo internacional de expertos en la atención a los pacientes con necesidades sociales y sanitarias complejas, con el objetivo de identificar experiencias prometedoras y averiguar cuáles son sus factores de éxito. En el documento "Designing a high-performing health care system for patients with complex needs: ten recommendations for policymakers" se describen las 10 recomendaciones seleccionadas que deberían ser de aplicación universal:

1. Priorizar la coordinación asistencial

Los sistemas deberían incentivar el papel de un/a profesional referente dedicado a coordinar los servicios necesarios, con el fin de que el plan de actuación tuviera un sentido específico para cada paciente. Hay que aclarar que esta recomendación es difícil que genere ahorros, pero en cambio puede aportar más valor al dinero gastado. Probablemente el médico de familia sería el profesional más indicado, aunque hay sistemas que estudian otras figuras para hacerlo.

2. Identificar los pacientes de manera precisa

Los expertos recomiendan que los países adapten los modelos validados de predicción de utilización de recursos y de costes, pero, más allá de esta recomendación, mi opinión es que la selección de pacientes para ser beneficiarios de programas de integración de servicios debería surgir de la evaluación integral combinada entre profesionales clínicos y sociales.

3. Formar más médicos de familia y geriatras

La tendencia actual debería ser revertida y habría que desarrollar políticas activas para incentivar la formación de más médicos de visión generalista (médicos de familia, geriatras y, creo yo, también internistas). El informe no lo dice, pero en este punto añadiría la necesidad de generar más enfermeras de práctica avanzada en pacientes crónicos complejos, que deben ser base y referentes de los programas.

4. Fomentar la comunicación entre proveedores

La situación deseable sería que todos los proveedores de servicios dispusieran del mismo aplicativo de historia clínica con el fin de conseguir que el plan de servicios de cada paciente se cumpliera sin fracturas. Los proveedores deben esforzarse en trabajar en esta línea.

5. Implicar a los pacientes en las decisiones que les afectan

Los pacientes pluripatológicos corren el riesgo de verse forzados a seguir varias guías de práctica clínica, con un riesgo de sufrir tratamientos excesivos, o incluso excesos de polifarmacia y sus correspondientes reacciones adversas. Para evitarlo, las personas enfermas deben tener la oportunidad de expresar sus preferencias y su manera de ver las cosas.

6. Proveer apoyo a los cuidadores

Los profesionales de estos programas deben estar atentos e identificar cuál es la situación personal de los cuidadores con el fin de prever apoyos y descansos de sus obligaciones.

7. Financiar adecuadamente los planes de servicios

Los modelos de financiación están orientados a incentivar la medicina fragmentada, y por eso hay que rediseñar los sistemas de pago a los proveedores de servicios para provocar la caída de las barreras a la integración, forzar a los hospitales a abrirse a los programas comunitarios y ajustar la financiación a los servicios requeridos.

8. Integrar servicios sociales y sanitarios

Recortar prestaciones sociales de los pacientes complejos los lleva a un uso inapropiado de los servicios sanitarios. Por otro lado, los expertos también enfatizan la necesidad de integrar los servicios de salud mental en los programas generales. Con ello, lo que hace falta es garantizar que las personas reciban la asistencia requerida en la medida y el sentido adecuado.

9. Promover el liderazgo clínico

Los gestores deben apoyar a los equipos clínicos cuidando que las limitaciones administrativas y presupuestarias no se conviertan en un freno para el avance de la coordinación y la integración de servicios. Los clínicos (se entiende que médicos y enfermeras) se beneficiarán de programas formativos específicos así como deberían disfrutar de espacios para el trabajo multidisciplinar y del intercambio de experiencias profesionales.

10. Aprender de mecanismos de prueba-error

En el terreno de los programas integrados para los pacientes complejos no hay soluciones mágicas y, por tanto, los mecanismos de prueba-error son los más apropiados. Los gestores deberían crear climas de trabajo favorables a la innovación, la evaluación y la mejora continua.

La práctica de la medicina autocrática y la persistencia en la fragmentación están impidiendo que las personas con necesidades sociales y sanitarias complejas reciban atenciones y servicios proporcionados a sus necesidades reales. Ahora, un nuevo informe académico recomienda a los políticos y a los gestores cuáles son las decisiones que deberían tomar, en un camino que debe ser, a la fuerza, disruptivo, ya que las reformas tímidas se están mostrando inoperantes.


Jordi Varela
Editor

4 comentarios:

  1. Este blog tiene un efecto psicotrópico sobre mí, me provoca unas crisis de "déjà vu", de tal sufrimiento y vergüenza ajena que acaban con mi resiliencia ; y al final voy a dejar de leerlo o asumir la ingesta de quetiapina para controlar mis síntomas (por aquello de menor efecto parkinsonizante :-) )

    Debía ser entre el 12 y el 15 de mayo de 1997 cuando me hablaban de la valoración social de los pacientes y de aquello de coordinar niveles asistenciales, era mi primer mes de MIR de geriatría. Aproximadamente en el año 2009 escuchaba a un eminente profesor clínico en su conferencia algo así: "estoy pensando en recomendar a mis residentes que valoren de forma sistemática la parte social de los casos clínicos". A día de hoy nada ha cambiado...¿me explico? (nótese que la geriatría no empezó el mismo año en el yo empecé mi período de MIR)

    He usado valoración social como un tópico de tantos posibles relacionados: valoración integral, programación del alta, niveles asistenciales, equipo multidisciplinar, fragilidad...

    Sí, lo confieso, soy geriatra andaluz, pero leyendo esto al final me consuela, estoy cuerdo, cuando se reían del Barthel y el Zarit que registrábamos no tenían razón, los que alucinaban eran ellos, pero ellos ¿no lo saben? ¿no deberían? ¿no son tan exigibles las evidencias de un ensayo sobre valoración geriátrica integral que sobre ramipril p.ej.? Uno obliga al cambio de práctica profesional individual (el del ramipril) , el otro (el de VGI p.ej.) obliga a un cambio de sistema asistencial; eso va a ser, no somos capaces de cambiar la forma en la que se diseña y organiza el sistema porque el paciente no es la medida del diseño, son los profesionales (organizados en lobbies) los que diseñan.

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    1. Rafael,
      Totalmente de acuerdo contigo pero no nos abandones. Necesitamos tu memoria histórica, ni que sea como contraste ;-)

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  2. Yo añadiría también el fomentar el cuidado paliativo en el final de la vida, la cultura del no hacer o no hacer daño. Soy internista y a me escandaliza el encarnizamiento terapéutico y la futilidad diagnóstica que veo a diario.

    Por otra parte, en la Comunidad Autónoma donde yo trabajo se ha dejado al margen de la cronicidad a los geriatras y, además, lo sanitario está desconectado de lo social, pues apenas existen sociosanitarios y los pacientes complejos reingresan en agudos 10 o 20 veces antes de (mal) morir. Puro masoquismo.

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  3. Es la gestión clínica centrada en el presupuesto, mi presupuesto, y no en el paciente. Por otro lado ¿por qué iba a estar la gestión clínica (la ligada a la política) gestionada de otra forma a la general? ¿Tenemos lo que nos merecemos?

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