viernes, 24 de marzo de 2017

Comunicación efectiva para planificar las decisiones anticipadas








La planificación de decisiones anticipadas (PDA) es un elemento clave para el cuidado y la atención de personas con enfermedades crónicas avanzadas y sus familias. En los últimos años, se han desarrollado modelos y propuestas en todo el territorio español, como el andaluz o el catalán, basados en el respeto hacia la persona y enmarcados en una atención de calidad, teniendo en cuenta sus deseos, expectativas y preferencias.

La comunicación en la PDA ha mostrado tener importantes beneficios cuando se prevé un proceso terminal del paciente, ya que se establece un proceso de toma de decisiones compartidas en un entorno de confianza, a la vez que se incorpora a la familia y allegados en la planificación de los cuidados. Abordar estas cuestiones de manera efectiva implica hacerlo en el momento en que el paciente aún conserva su capacidad de decisión, es decir, en el momento más temprano de su hospitalización. Hacerlo más tarde puede suponer mayor riesgo de aplicar tratamientos agresivos e innecesarios.

A pesar de su elevado valor terapéutico, los profesionales refieren grandes dificultades para mantener una comunicación fluida con el paciente en fase terminal. En un reciente estudio canadiense publicado en la revista JAMA se describen algunas de las razones de dicha dificultad: incertidumbre del pronóstico, miedo a causar angustia o percepción de pacientes poco preparados para hablar de ello.

El Instituto Catalán de Oncología (ICO), centro de referencia mundial en el diseño y la evaluación de programas públicos de cuidados paliativos para la OMS, con el Dr. Gómez Batiste al frente, ha diseñado el nuevo Modelo de atención en cuidados paliativos del Instituto Catalán de Oncología, en el que se propone que la comunicación con el paciente siga una estrategia en base a preguntas abiertas, consideradas clave para detectar sus necesidades básicas: "¿Cómo te sientes?", "¿cómo percibes tu actual estado de salud?", "¿qué te preocupa?", "¿qué piensas que puede pasar en el futuro?", "¿qué crees que te ayudaría a combatir esta situación?" y "¿qué necesitas que hagamos por ti?".

El Dr. Gawande, en su libro Being Mortal, también propone algunas preguntas clave que pueden ayudar a los profesionales a mantener una conversación tranquila sobre el proceso del final de la vida. Frente a este enfoque abierto, hay quien propone un guion cerrado con temas preparados previamente. Esto puede ser todo un reto debido a las diferentes barreras que han sido manifestadas por los profesionales, como es el temor a eliminar toda esperanza que pueda albergar el paciente respecto a su enfermedad. 

Ambas estrategias tienen ventajas e inconvenientes: el formato abierto permite expresar al paciente temores o preguntas que los profesionales no habían previsto, y el formato cerrado podría facilitar a los profesionales el planteamiento de preguntas potencialmente difíciles. Para ilustrar el post, les dejo el video en el que la Dra. Meier, médico en el Hospital Mount Sinai y directora del Centro para el desarrollo de los cuidados paliativos (CAPD) en EE. UU., explica los 10 pasos esenciales en la comunicación con los pacientes y familiares que reciben cuidados paliativos:
  1. Revisar la situación clínica del paciente.
  2. Preparar un espacio digno, cómodo, con privacidad e intimidad.
  3. Presentar a los asistentes y comentar con sencillez los objetivos de la reunión.
  4. Conocer lo que el paciente sabe sobre su enfermedad.
  5. Explorar lo que el paciente quiere saber: preguntar / explicar / preguntar. Preguntar sobre la información que se desea obtener. 
  6. Explicar los detalles más espinosos requeridos por el paciente. 
  7. Preguntar si ha entendido los términos utilizados y animarle a que los relate con sus propias palabras.
  8. Ante preguntas difíciles como “¿voy a morir?”, respuestas sencillas y claras: “sí, va a morir y vamos a estar permanentemente a su lado, vigilando al máximo su bienestar”.
  9. Analizar las opciones terapéuticas, sin engañar pero sin negar esperanzas razonables.
  10. Organizar y planificar la próxima visita.


Les propongo también releer el post que el Dr. Varela publicó en este mismo blog, en el que la Dra. Meier narra el caso que le ocurrió en su consulta paliativa.

Comunicar es también saber escuchar, aspecto clave para conocer cuál es la situación del paciente en cada momento. Para que la escucha activa funcione, es mejor alejarse del paternalismo y facilitar que el paciente participe de las decisiones que mejor preserven su dignidad y libertad.

lunes, 20 de marzo de 2017

Guías de práctica clínica versus decisiones compartidas








En un post de noviembre hablaba del clamor por el fin de las guías de práctica clínica. Este es un tema que está generando polémica y pienso que vale la pena regresar a él, especialmente a raíz de la publicación de Making evidence based medicine work for individual patients por parte de Margaret McCartney y colaboradores, donde afirman que hay preocupación porque las guías, en vez de reducir variaciones y mejorar la calidad de la asistencia, lo que han conseguido es burocratizar la medicina, a la vez que han reforzado su autoritarismo ancestral, y esto ocurre porque, según los autores, acogiéndose en la evidencia, las guías animan a los médicos a ignorar las necesidades reales de las personas que atienden. Para acabar de remachar el clavo, una revisión concluyó, además, que el 62% de las guías se basaban en evidencias irrelevantes para los problemas de salud que afectan a las personas que acuden al médico de familia.

viernes, 17 de marzo de 2017

Innovación en la atención del Paciente Crónico Complejo



Hace años que se está produciendo una "seroconversión" en el sistema de salud. Hemos pasado de buscar soluciones a la tensión organizativa que provocaba el exceso de consultas por urgencias menores a entender que la sostenibilidad pasa por la buena gestión del paciente pluripatológico y complejo incorporando a la intervención el abordaje de sus condicionantes sociales.

Empezamos ya a obtener evidencia en relación con algunas iniciativas que se han llevado a cabo a raíz de las recomendaciones de la gestión de la cronicidad que recogen los distintos planes de salud. Un reciente ensayo clínico publicado por María González Ortega cuestiona la utilidad de una intervención basada en el seguimiento telefónico realizada en la atención primaria y por médicos de familia externos a los pacientes crónicos complejos como actividad complementaria a la atención que reciben desde su equipo de atención primaria (EAP).

Otra interesante apuesta estructural es la incorporación de la enfermera gestora de casos en los EAP: pese a que se trata de una figura crucial para la gestión de la complejidad, existen patrones heterogéneos en cada territorio de manera que en algunos casos se encuentra vinculada a los propios EAP y en otros depende funcionalmente de unidades territoriales de gestión de la cronicidad.

lunes, 13 de marzo de 2017

Los resultados en salud, un asunto de gestión clínica








Los resultados en salud (outcomes, en terminología porteriana) son indicadores que suelen navegar por los mares de la salud pública, a condición de que los determinantes no sanitarios son los que más influyen en la salud de las personas y de las poblaciones. Por otra parte, si nos ceñimos a la práctica clínica, los indicadores empleados para medir la calidad suelen estar marcados por la supuesta idoneidad de sus procesos. Por ejemplo, el grado de cobertura vacunal, los niveles de hemoglobina glicosilada, la prescripción de genéricos, la estancia media, la tasa de reingresos o las tasas de infecciones nosocomiales. Si bien es cierto que algunos de ellos están, más o menos, relacionados con la salud de las personas (como, sin ir más lejos, el último ejemplo), los sistemas sanitarios se contentan con las comparativas entre este tipo de indicadores suponiendo que, si son buenos, se infiere que la provisión de servicios es de calidad.

Con el fin de conseguir que los resultados en salud puedan ser útiles para medir la calidad del trabajo clínico, International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) (una organización sin ánimo de lucro que promueve la definición de resultados específicos para cada proceso clínico) organiza grupos de trabajo combinados entre profesionales clínicos y pacientes para definir qué outcomes se piensa que son los más valiosos.










viernes, 10 de marzo de 2017

El lento avance de la seguridad clínica, un problema de “muchas manos”










En esta sección solemos hablar del sobrediagnóstico y del sobretratamiento, pero hoy hablaremos de la dificultad para conseguir entornos de atención seguros para los pacientes. 

Algunos recordarán la publicación, en el año 2000, del informe To err is human. Building a safer Health System, del Institute of Medicine’s Quality Care, que causó un gran impacto mediático por las alarmantes cifras de muertes debidas a errores médicos en EE. UU. (1). Desde entonces, se ha trabajado intensamente en la mejora de la seguridad de los pacientes, se ha avanzado mucho en la diseminación de la cultura de la seguridad clínica y se ha dedicado una gran cantidad de esfuerzo y recursos a la implantación de prácticas seguras para reducir el riesgo de que los errores médicos se produzcan.

miércoles, 8 de marzo de 2017

Resultados de la encuesta a los lectores

Les presentamos los resultados de la encuesta que activamos entre el 15 y el 22 de febrero, y aprovechamos esta oportunidad para agradecerles su fidelidad, y especialmente a los que nos quisieron valorar. Todo lo que nos dijeron nos ayuda a nuestra reflexión editorial.

A punto de cumplir los primeros 5 años de vida, la publicación está más viva que nunca. Contamos con un grupo de 20 colaboradores que enriquecen los puntos de vista desde un abanico muy amplio de las áreas del conocimiento de las ciencias de la salud. Todos ellos tienen libertad de cátedra, siempre que sean fieles a una manera de ver el mundo de la salud, que no es otra que poner en valor las acciones que desde el sistema sanitario podemos aportar.

Resultados

Un total de 159 lectores de Avances en Gestión Clínica han participado en la encuesta durante los 12 días en que estuvo abierta. El valor medio otorgado por los lectores ha sido de 8,43 sobre 10 con una desviación estándar de 1,06 lo que supone un nivel de acuerdo elevado (Figura 1). Hay que remarcar que un 82% de los lectores la han puntuado con una nota superior a 8. El 61% de los lectores afirman compartir siempre o a menudo los contenidos publicados. Mientras que un 38% lo hacen alguna vez y sólo un 1% no lo hace nunca (Figura 2).

En cuanto a lo más valorado de la publicación, los 136 comentarios recibidos destacan los siguientes aspectos:
  1. los temas de actualidad y el valor de actualización (31%)
  2. la diversidad y multidisciplinariedad de los enfoques (17%)
  3. el acceso a referencias bibliográficas (13%)
  4. las experiencias de innovación (12%)
  5. la calidad de los contenidos (11%)
Los lectores aprecian la claridad, síntesis y rigor de los contenidos, los espacios de opinión, reflexión y crítica y su aplicabilidad local. Respecto a lo que se desearía encontrar, 106 lectores han expresado que quieren:
  1. Más de lo mismo (22%)
  2. Más experiencias locales (14%)
  3. Más contenidos de gestión clínica y sanitaria (13%)
  4. Más evidencias (8%)
  5. Más debate y participación de los lectores (8%)
Finalmente, cabe decir que en la larga cola de aportaciones han aparecido una gran variedad de tópicos (atención primaria, pacientes, adecuación, enfermería, evaluación, farmaco-economía, salud pública, salud mental, urgencias ...) y nuevas propuestas de formatos (materiales docentes, herramientas, síntesis, entrevistas, consejos prácticos ...) que a pesar de no figurar en el top cinco son igualmente apreciables.

Jordi Varela. Editor
Tino Martí. Coordinador de la sección de colaboradores

lunes, 6 de marzo de 2017

Pagar los servicios sanitarios en función del valor que aportan








El modelo de financiación presupuestaria, propio de los hospitales públicos de gestión directa, es garantista de su cumplimiento, de manera que cualquier nueva acción debe ir acompañada de una actuación equivalente de ahorro, pero el fenómeno del riesgo cero que lleva implícito, resulta letal para los innovadores. El modelo capitativo, base de la financiación de la atención primaria, es un poco más avanzado, ya que, en teoría, debería incentivar la salud pública y la acción comunitaria al tiempo que debería desincentivar el consumo inapropiado de servicios. En la práctica, sin embargo, quien acaba mandando es el rigor del presupuesto, eso sí, con un ajuste poblacional. Ambos modelos, poniendo el foco en el control del dinero, no prestan atención a la auténtica finalidad de los sistemas sanitarios que no es otra que la mejora de la salud de los ciudadanos.

Por otra parte, las mutuas y la medicina privada están empantanadas en el pago por acto asistencial, un modelo extraordinariamente simple que no hace más que promover el consumo sanitario sin ofrecer ningún tipo de incentivo a la calidad del servicio. El sistema, en sí mismo, es tan perverso, que cuando los proveedores de los servicios no lo hacen lo suficientemente bien, o cuando los resultados clínicos no son los esperados, los platos rotos siempre los paga el financiador, o el propio paciente.

viernes, 3 de marzo de 2017

#yoelijogeriatría









A pocas semanas de la elección de plazas de especialidad en medicina ("MIR"), un conocido, diría un amigo, en una conversación, me ha resumido su trayectoria académica. Había sido uno de los 5 primeros clasificados en el ranking de acceso a la carrera de medicina de la Universidad de Florencia. Sucesivamente, con escaso entusiasmo por las interleukinas o para el diagnóstico diferencial de los nódulos tiroideos, había sido un estudiante disciplinado, logrando finalmente la posibilidad de elegir casi cualquier especialidad. En quinto de carrera, sin embargo, un encuentro le marcó el camino. Durante la rotación de geriatría, asignatura obligatoria en Italia, desde hacía años, se dedicaban las mañanas de una semana a hacer mini-rotaciones por diferentes recursos geriátricos. Entre otros, mi amigo visitó:

miércoles, 1 de marzo de 2017

10 prioridades para integrar salud física y mental, según The King’s Fund



El modelo de atención sanitaria actual que clasifica a los pacientes por sistemas o especialidades médicas parcela la atención de cualquier problema de salud. La atribución causal a las enfermedades según la dicotomía psíquico vs orgánico impide ver el proceso de las patologías en su totalidad y contribuye a que los pacientes vayan con su malestar de un servicio a otro, con el riesgo de sobreactuación en algunos casos o de no intervenir de forma global con soluciones integradoras en otros casos complejos.

En palabras de Luis Chiozza, médico psicoanalista referente internacional en medicina psicosomática: “Cuando decimos, siguiendo a Weizsaecker, que todo lo corporal posee un sentido psicológico y todo lo psíquico posee un correlato corporal, no presuponemos que un fenómeno psíquico se convierta en corporal o viceversa, sino que la existencia misma del fenómeno somático puede ser comprendida en su sentido y la existencia misma del fenómeno psíquico puede ser contemplada en su aspecto corporal.”