lunes, 4 de diciembre de 2017

El síndrome de post-hospitalización








Harlan Krumholz (Yale) es un cardiólogo que centra parte de su actividad en investigar el impacto de los servicios sanitarios en los resultados en salud (Center for Outcomes Research and Evaluation - CORE), y hace cuatro años (2013), en "Post-Hospital Syndrome. An Acquired, Transient Condition of Generalized Risk" focalizó su atención en los reingresos, un problema que afecta al 20% de las personas que son dadas de alta hospitalaria en EEUU. En este contexto, el hallazgo más destacado del que habla Krumholz en el artículo fue el del trabajo llevado a cabo por Jenks y colaboradores (con 12 millones de registros de alta de Medicare), que les permitió concluir que los pacientes que habían sido ingresados ​​por descompensaciones de las patologías crónicas más comunes: insuficiencia cardíaca, neumonía, EPOC o trastornos gastrointestinales, si reingresaban antes de 30 días, lo hacían, en dos terceras partes de las veces, por motivos diferentes a los del diagnóstico del ingreso anterior.



Con estos datos en la mano, el síndrome de post-hospitalización es, según Krumholz, una descompensación clínica que a menudo obliga al paciente a tener que volver a ingresar debido a circunstancias desfavorables adquiridas durante su estancia en el hospital. Para entender el problema puede ser útil repasar esquemáticamente los circuitos y las maneras de trabajar de los hospitales de hoy. Imaginemos que una persona mayor afectada de una insuficiencia cardíaca que vive sola sin cuidador ni enfermera referente, empeora repentinamente. Llama una ambulancia y va a parar a urgencias. Allí, entre pasillos y salas de observación, se puede pasar por lo menos 12 ó 24 horas (si no más) para acabar ingresando en Medicina Interna o Cardiología, donde el médico responsable enfocará todos los esfuerzos clínicos a reducir la sintomatología que generó el ingreso. Conseguido el objetivo, tal vez 10 ó 12 días más tarde, el médico preparará el alta de la paciente. La cuestión es que durante su estancia, nadie habrá atendido la globalidad de las necesidades de esa persona, dado que el foco clínico se habrá centrado en conseguir la mejoría de síntomas y, por tanto, la vuelta a casa fácilmente puede darse en una situación de mayor debilitamiento cognitivo, funcional y físico.

Un entorno poco amistoso para personas vulnerables
  1. La tradicional deprivación del sueño que los pacientes sufren cuando están ingresados, afecta su metabolismo y los induce a la desorientación y a la pérdida de nivel funcional, entre otras implicaciones para su salud, todas ellas negativas.
  2. Los pacientes hospitalizados pueden sufrir trastornos del ritmo circadiano, más allá de la pérdida de sueño, especialmente cuando pasan muchas horas con luz artificial en urgencias.
  3. Durante las hospitalizaciones, la desnutrición también puede ser un problema. Dice Krumholz que uno de cada cinco pacientes mayores hospitalizados ingieren menos de la mitad de los nutrientes necesarios. Esto ocurre especialmente en las personas que han sido intubadas o que se las ha mantenido en ayunas para pruebas u otras circunstancias. La desnutrición deriva en retrasos en la cicatrización de heridas, en el riesgo de contraer infecciones nosocomiales o en la facilidad en generar úlceras de decúbito, además de otros debilitamientos de tipo funcional.
  4. Uno de los mayores riesgos para las personas mayores hospitalizadas es el deterioro de su nivel cognitivo, influido por las carencias en el sueño, los trastornos del ritmo circadiano, la falta de profesionales referentes en un entorno en el que abunda una gran cantidad de contactos con un montón de personas que a menudo dicen cosas diferentes o incluso contradictorias, además de las improvisaciones habituales en el trabajo cotidiano de las plantas de hospitalización. Todo ello acaba generando confusión e inducción de situaciones de delirio.
  5. El reposo forzado por postoperatorios mal planeados, sedaciones poco justificadas, o por otras circunstancias de dolor o de mantenimiento de catéteres, sondas o monitorizaciones inadecuadas, empeoran indefectiblemente la fragilidad de las personas mayores ingresadas y provocan un aumento de riesgo de caídas.
Cuatro recomendaciones para reducir el síndrome de post-hospitalización

Los datos lo dicen: los hospitales son una trampa para las personas vulnerables. Entonces ¿qué hacer, dado que evitar las hospitalizaciones no siempre es posible? La respuesta es clara, los hospitales modernos deben prepararse para atender a las personas frágiles:
  1. Formando a médicos y enfermeras de urgencias para que evalúen a las personas mayores desde una óptica general y apliquen los criterios de ingreso con rigor.
  2. Reformando los servicios de urgencias con unidades planeadas específicamente para las personas más vulnerables.
  3. Ingresando todas los pacientes frágiles en unidades específicas (algunos las llaman unidades de geriatría de agudos), donde todo el equipo clínico debería estar entrenado para prevenir los factores causantes del síndrome de post-hospitalización.
  4. Trabajando las circunstancias familiares y comunitarias del alta desde el mismo momento del ingreso.
En los años 50 del siglo pasado, debido a la aparición de los respiradores, los hospitales se dieron cuenta que no era razonable entrenar todas las enfermeras en su manejo, y por eso nacieron las primeras UCI. El criterio "cuidar" había pasado por delante del concepto "diagnóstico principal". Ahora dos meta-análisis (1, 2) avisan de que agrupar todos los pacientes vulnerables en una sola unidad gestionada por profesionales preparados, permitiría ofrecerles una atención más ajustada a sus necesidades, lo cual reduciría el síndrome de post-hospitalización.


Jordi Varela
Editor

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