lunes, 18 de diciembre de 2017

¿Cuáles son los objetivos de los programas de prevención del cáncer?








Vinay Prasad y Adam Cifu a "Ending Medical Reversal. Improving outcomes. Saving lives" afirman que para poder interpretar el sentido de los programas de prevención secundaria del cáncer, hay que preguntarse sobre tres objetivos: 1) deberían descubrir los cánceres antes de tiempo, 2) deberían reducir la mortalidad específica, y 3) deberían disminuir la mortalidad general.

Los autores dicen que lo que realmente importa es el objetivo 3, ya que los dos primeros son puramente instrumentales. Al fin y al cabo, si una persona sana acepta un cribaje, se supone que es porque quiere vivir más. Desgraciadamente, los datos muestran que los programas preventivos (cáncer de colon, próstata, mama, cuello de cérvix y pulmón) obtienen los siguientes resultados (con pequeños matices entre ellos): a) objetivo 1: logrado, b) objetivo 2: débil, y c) objetivo 3: no alcanzado.

El libro recoge una evaluación de un programa de prevención de cáncer colorrectal (30 años de seguimiento) que registró una mortalidad específica (objetivo 2) de 1,28%, mientras que en el grupo de control la cifra fue de 1,92% (diferencia significativa), pero en cambio cuando se analizó la mortalidad general (objetivo 3) la comparación fue entre el 71,11% y el 71,09% (no significativa). La supervivencia de las personas está influenciada por multitud de factores, la mayoría de ellos no sanitarios, pero si nos ceñimos a nuestro entorno, podría ocurrir que una política intensiva en la detección y el tratamiento precoz de los cánceres lograra éxitos respetables en el objetivo 2, pero que, en cambio, indujera a acortar la vida como consecuencia precisamente de la agresividad de las terapéuticas empleadas.

Si nos concentramos en el objetivo 1, los autores ilustran que las cosas, en el plano teórico, deberían ir de la siguiente manera:

En el momento de empezar el programa preventivo deberían aflorar muchos más cánceres en estadio inicial (los subclínicos) y algunos más de estadios avanzados (los ocultos). Si el programa consigue su primer objetivo, pasado un cierto tiempo, se debería ver como el aumento de cánceres incipientes haría disminuir el número de casos avanzados, lo que sería un preludio de que se está en el camino de conseguir el objetivo 2.

Con este gráfico en la cabeza, he leído una evaluación del programa holandés de prevención del cáncer de mama "Effectivenes of and overdiagnosis from Mammography screening in the Netherlands: population based study" (todas las mujeres de 50 a 75 años con una mamografía cada dos años durante un periodo 24 años, desde 1.989 hasta 2.012), que muestra el gráfico de la derecha. Como se observa, la detección de mujeres con cánceres en estadio 1 ha aumentado notablemente y, en menor medida, lo han hecho los carcinomas in situ, pero no se ve, en cambio, ninguna caída significativa de la incidencia de los cánceres en estadios 2-4, lo que indica que el objetivo 1 está teniendo problemas, como recogen las siguientes conclusiones del trabajo:

a) El programa holandés de prevención del cáncer de mama está teniendo un impacto muy pequeño (no significativo) en reducir el número de cánceres de mama en estadios avanzados.

b) El sobrediagnóstico inducido alcanza cifras entre un tercio y la mitad de los cánceres detectados, lo que significa que un número considerable de mujeres reciben tratamientos desproporcionados de tumores que no habrían llegado a estadios más avanzados.

c) La mortalidad específica ha tenido una importante disminución desde el año 1995, a pesar de que los investigadores solo han conseguido atribuir al programa de prevención entre un 0% y un 5% de dicha caída (según el escenario de ajuste) y hasta un 28% a las mejoras en los tratamientos.

d) No hay ninguna referencia a mejoras en el objetivo 3, la auténtica finalidad de los programas preventivos.

Si están tentados de someterse a un programa de prevención secundaria de cáncer (o influir a alguien para que lo haga), no olviden preguntar por los tres objetivos, pero sobre todo insistan en el tercero.

Cristina Roure ha publicado un post sobre el libro de Prasad y Cifu: "Hago luego existo o el sesgo de intervención en medicina"


Jordi Varela
Editor

2 comentarios:

  1. Reflexión muy completa e interesante.
    Los objetivos que ha de tener un programa de cribado estan descritos des de los años -70 del siglo pasado. Podemos añadir que tengan un tratamiento adecuado y consensuado y que sean coste-eficaces. Des de mi percepción, son los médicos-clínicos los que desean instaurar programas de cribado cansados de visitar enfermos en fases avanzadas donde gastarán infinidad de recursos para una mortalidad específica cercana al 100%. Por otra parte, como comentan, la mortalidad general es multifactorial des de la visión de los determinantes de la salud.

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  2. Quisiera hacer un segundo comentario sobre el sobrediagnóstico. Su mayor porcentage se encuentra en cánceres es estadio in situ (TIS).
    ¿Cómo debemos tratar un TIS si normalmente no los diagnosticamos? Hay muy poca experiencia en tratar TIS y, por defecto, utilizamos tratamientos similares a estadios más avanzados.
    Con la aparición de los programas de cribado y el incremento de diagnósticos TIS los clínicos han investigado e introducido tratamientos cada vez menos invasivos pero conservando la supervivencia. Es impresionante el trabajo realizado en el diagnóstico y tratamiento del càncer de mama en los últimos años. Des del ganglio centinela hasta la carga tumoral. Cada vez más conservadores y respetando la supervivencia. En cribado de cáncer colorectal, tras cuatro años de cribado estan apareciendo nuevos protocolos para los TIS, cada vez menos invasivos.

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