lunes, 13 de noviembre de 2017

A propósito de la continuidad asistencial en los hospitales








La semana pasada debatíamos sobre cómo la continuidad longitudinal de la atención primaria afecta las idas y venidas de los pacientes crónicos a los servicios de urgencias. En esta línea, les quiero hablar de las dificultades que tienen los hospitales para garantizar los servicios asistenciales de una manera continuada, especialmente las noches y los fines de semana, y cómo este problema está siendo un lastre para atender con garantías los colectivos más vulnerables.

Si imaginamos que en un hospital ingresa una persona frágil por una descompensación aguda, de acuerdo con la evidencia conocida, se debería elaborar una evaluación geriátrica global y un plan terapéutico individualizado de común acuerdo con el equipo de atención primaria, si lo que se quiere es tener alguna probabilidad razonable de un regreso a casa lo más pronto y en las mejores condiciones posibles. El problema radica en que los hospitales, ni en la mejor de sus versiones, son capaces de dar una respuesta continuada a pacientes como el descrito, dado que el equipo médico habitual suele ofrecer una cobertura continuada de sólo el 27% (contando 5 días a la semana de 8 a 5). ¿Qué pasa el 73% del tiempo restante (tardes, noches y fines de semana)? Pues que nuestro paciente imaginario, aunque disfrutará de cobertura médica de guardia, el servicio que recibirá estará, muy probablemente, lejos de garantizarle la continuidad que requiere el cumplimiento de su plan personalizado.

Fines de semana y mortalidad

Varios estudios (Barba 2006, Marco 2010) vienen advirtiendo que los pacientes ingresados durante ​​los fines de semana tienen un riesgo de morir superior que los ingresados​​ durante la semana. Ahora, dos meta-análisis (Hoshijima 2017, Pauls 2017), el primero con 88 estudios y 57 millones de registros y el segundo con 97 estudios y 51 millones de registros, corroboran los hallazgos previos mostrando tasas de mortalidad debidas al efecto weekend que podrían llegar a ser casi un 20% más elevadas. En lo que no hay acuerdo entre los investigadores es en las causas del fenómeno. Un estudio inglés (Walker 2017), mediante un ajuste por complejidad clínica, concluye que, con sus datos en la mano, es difícil atribuir los malos resultados de los fines de semana a los supuestos déficits estructurales de los hospitales (menos plantillas o profesionales inexpertos) y que se debería escarbar más en las características de los pacientes que acuden a las urgencias los fines de semana o en las restricciones de los servicios comunitarios.

La discontinuidad: un déficit estructural

El gran número de personas mayores y frágiles que terminan ingresando está poniendo en evidencia que los hospitales se rigen por un modelo fragmentado que es incapaz de dar respuestas satisfactorias a las necesidades de las personas más vulnerables. La terquedad en el inmovilismo sorprende, sobre todo cuando la receta es conocida y probada: se trata de conseguir que cuando las personas mayores deban ingresar, se les ofrezca un servicio en consonancia con lo que están recibiendo en la comunidad, y por eso es necesario que los hospitales dispongan de equipos multidisciplinares que cuenten con médicos con visión generalista, enfermeras de práctica avanzada y trabajadores sociales conectados con sus colegas comunitarios, y que todas las decisiones que deban tomar las hagan habiéndolas compartido con los propios enfermos y sus familias, pero también con los profesionales de atención primaria.

Valga el ejemplo de los estudios sobre mortalidad durante los fines de semana como un reflejo de un problema de fondo, ya que sin garantías de continuidad asistencial, los hospitales no disponen de las condiciones más elementales para ofrecer servicios apropiados a las personas vulnerables.


Jordi Varela
Editor

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