viernes, 15 de septiembre de 2017

¿Hay que replantear lo que estamos haciendo con la pediatría en atención primaria?



En atención primaria contamos con unos pediatras excepcionalmente preparados. Estos facultativos se han formado en la atención hospitalaria, con el objetivo de dar respuesta al niño enfermo, y por eso les ha hecho falta adquirir ciertas habilidades y competecias propias de esta especialidad. Muchos pediatras han acabado trabajando en la atención primaria por diferentes motivos, a pesar de tener una formación eminentemente hospitalaria, y es que la atención primaria en nuestro modelo sanitario (Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre estructuras básicas de salud) incluye al pediatra como uno de los perfiles profesionales para abordar aspectos de salud en menores de 15 años.

Si leemos el documento de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, “Competencias pediátricas específicas de atención primaria” podemos ver el detalle de lo que se espera de un pediatra que desarrolla sus funciones en atención primaria. También podemos consultar lo que se debe seguir en su programa específico durante la formación especializada, y podemos ver que hay una pequeña rotación por atención primaria que no todos los residentes acaban haciendo.


Pero lo que vemos de forma mayoritaria en el área pediátrica en atención primaria no son niños enfermos. Vemos niños sanos que en su proceso normal de crecimiento hay que acompañar cuando tienen un problema de vías aéreas, un dolor de estómago o bien un retraso escolar debido a que sus progenitores se han divorciado, por citar algunas circunstancias. Los niños con enfermedades importantes y/o graves son seguidos de forma muy mayoritaria en el ámbito hospitalario, los servicios específicos que son más expertos y que tienen, sin lugar a dudas, el conocimiento y los medios para poder hacerlo con más éxito. Todo esto sucede por un tema de prevalencia ya que, afortunadamente, niños enfermos hay muy pocos.

Así que ya tenemos el problema servido, por un lado disponemos de unos profesionales muy bien formados en el hospital que si acaban trabajando sólo en atención primaria, con el paso del tiempo perderán ciertas habilidades y competencias, desarrollando funciones que otros profesionales (enfermeras y médicos de familia) ya realizan con total garantía y seguridad competencial.

La realidad es que, incluso donde se está mejor de ratios como es Barcelona ciudad, hay menos pediatras en atención primaria de los que se necesitarían, y que a medida que nos alejamos de las áreas metropolitanas estos profesionales, no sólo son escasos, sino que también encontramos plazas vacantes en muchos hospitales comarcales.

Ante esta situación se han planteado diferentes escenarios para resolver el problema de la provisión de servicios pediátricos en atención primaria: 
  1. No cambiar el modelo actual y fomentar la formación de más especialistas en pediatría. A esta solución le hacen falta al menos 10 años con fuertes incrementos de plazas MIR. 
  2. Concentrar los pediatras en los servicios hospitalarios y facilitar su actividad extrahospitalaria como consultores de los médicos de familia y enfermeras que se harían cargo de la cartera de servicios del primer nivel asistencial, que en un porcentaje mayoritario se basa en actividades preventivas y patología de baja complejidad, ya que los niños que se visitan son sanos.
  3. No cambiar el modelo actual y dejar, como ocurre ahora, que se busquen soluciones ad hoc.
Atendiendo a la máxima de que una tarea debe ser realizada mayoritariamente por quien la sabe hacer, tiene los medios para hacerla y es más eficiente, nos deberíamos decantar por un protagonismo enfermero en la gestión del niño sano y en las demandas de baja complejidad, con el apoyo del médico de familia para situaciones más complicadas y la mirada atenta del consultor pediatra para cuando realmente un niño enferma.

La polémica ya hace años que está servida, no es nueva. Hace dos décadas, en un equipo semirural en el que trabajé, cuando teníamos dificultades en el área pediátrica, buscábamos un sustituto para mi consulta y yo iba a atender la consulta de pediatría... Valdría la pena buscar una solución de consenso a un modelo que, a la vista de lo que sucede, no podemos dar respuesta. Si miramos lo que hacen en otros países, el modelo que predomina es el de los médicos de familia y enfermeras de familia atendiendo a los más pequeños (sanos) con consultorías regulares con los pediatras del hospital.

13 comentarios:

  1. Como no puedo estar mas de acuerdo de nuevo remito a lo que se sabe, y esto es parte https://rafabravo.blog/2015/11/28/michael-jackson-y-el-tamano-del-cupo/

    ResponderEliminar
  2. Me alegro de que usted sea capaz de atender niños enfermos, pero no todos los médicos de familia están cualificados.
    Si no, ¿porqué me traen a sus hijos para que los visite por problemas banales? O porqué me encuentro cosas tan triviales como amigdalitis o infecciones de orina mal tratadas en el CUAP o la petición de una ecografia mamaria por un botón mamario de una pubertad fisiologia? Etc...
    Un niño sano no necesita un médico, ni pediatra ni familia, pero ¿quien decide que está sano?
    El mal llamado prograna del niño sano está precisamente para hacer prevención no sólo primaria , sino también secundaria, con detección de los problemas de forma precoz, cuando aún tienen remedio.

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Soy Pediatra de formación hospitalaria y Medico de Familia.A ver, sería bueno que los pediatras también fueran a los CC de AP. Salvo en las guardias de residentes, donde se selecciona la patología banal de la grave o no tan grave pero que necesita ingreso, los pediatras en las salas de hospital, no veiamos los problemas de salud de AP, que si noson tan graves, tienen la dificultad del poco tiempo, la poca accesibilidad a PPCC y la actitud de los padres.He visto pediatras de mi Área venir a cubrir consultas de pediatras de mi centro en la libranza y hacerse un taco. Como todo, cada uno debe ser sensato y saber a donde llega, en conocimientos y en experiencia de determinadas situaciones.

      Eliminar
    2. Totalmente de acuerdo Montserrat. Por que no interesa o porque no se sabe no hay una valoración de % de problemas resueltos en AP y % de derivaciones a consultas hospitalarias. Eso se llama calidad.Y por ende ahorro económico ;el coste de una consulta en AP es de 3 a 5 veces más barato que el mismo problema en Atención hospitalaria. Creo que los gestores deberían de diseñar indicadores que valorarán esto.
      Al margen de la pérdida de horas laborales a los padres por múltiples consultas en Atención hospitalaria que se pueden resolver en Atención Primaria.

      Eliminar
  3. Estoy con Montserrat. Estoy segura de que usted se quedaría muy tranquilo si un compañero tan bien preparado como usted visitara a sus hijos, si es que los tiene, en todas las visitas a lo largo de su vida, esas que nuestro sistema desprecia llamándolo niño sano (eso es presuponer que el niño está sano antes de verlo), y más tranquilo aún si ese mismo profesional no pediatra pero excelentemente formado le visitara a los niños para las urgencias banales (cuánta sabiduría, distinguir lo banal de lo que no lo es en un periquete). Pero no todos están tan bien preparados como usted. Lo que pasa, estimado doctor, es que los niños son fuertes. Ocurre que la mayoría de veces la naturaleza juega a nuestro favor, y "casi" nunca pasa nada aunque nos equivoquemos. Pero es lo que sale fuera de ese "casi" lo que un pediatra con experiencia va probablemente a detectar y un médico de familia, con todos mis respetos ya sobrecargado de temas que estudiar, controlar y a los que dedicar tiempo, NO va probablemente a detectar. Con todos mis respetos a su especialidad, dejen de decir que los pediatras somos sólo hospitalarios. Dejen de decir que como faltan pediatras hay que suplir con médicos de familia. ¡Pero si ya no encuentran médicos de familia ni para hacer de lo suyo! ¿Es el problema la pediatría? No, doctor. El problema no es la pediatría, ni la medicina de familia. El problema es la gestión de la primaria, que está consiguiendo que excelentes profesionales vayan a trabajar con ganas de llorar.

    ResponderEliminar
  4. Soy medico de familia, formado vía MIR con mi correspondiente rotación en pediatría. Pero entre toda la amalgama de patología que ya visito, burocracia y demás, ¿quiere que además visite al supuesto niño sano? (que no siempre está sano) o esa patología banal que se te puede picar. Soy madre y le aseguro que mis hijas son visitadas por una pediatra, porque es la que me genera confianza. Porque si Yo aún como médico dudo y soy responsable de ellas, imagínese entre mis 40 visitas diarias visitar al recién nacido. No Gracias. Cada cual lo que sabe hacer, que de trabajo andamos sobrados.

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Completamente de acuerdo M. Jesús.
      Ante una emergencia ( infarto, ictus, convulsión...) cualquiera ha de ser capaz de actuar como médico que somos) pero para lo no urgente más vale que cada uno se ocupe de aquello para lo que esté capacitado.

      Eliminar
  5. Parece ser que al autor del articulo la formación en Atención Primaria de los pediatras MIR le parece insuficiente. Por tanto esa formación de 4 años viendo niños (sanos y enfermos, de los dos tipos) puede ser sustituida por médicos de famíla que han hecho una rotación de 3 meses en pediatría, però eso sí, de Atención Primaria tienen muchos más conocimientos. En fin...

    Hay otra falsedad en el artículo que se oye mucho desde hace tiempo: faltan pediatras. MENTIRA. Solo en Catalunya salen cada año más de 40 pediatras con una buenísima formación y con capacidad de pasar una consulta de Atención Primaria con un nivel excelente. El problema es que la mayoría de ellos prefiere NO ir a trabajar a Atención Primaria y lo que habría que preguntarse es por qué. ¿Qué motivos puede tener una pediatra para ir a trabajar a un CAP? En un profesión feminizada (más aún en pediatria) se ofrecen unos horarios abominables para conciliar la vida laboral y familiar, con unos contratos que en los últimos años han rayado la explotación laboral y para pasar una consulta con una demanda desbordada de consultas banales. Es normal que los profesionales prefieran quedarse en el hospital (con un nivel de complejidad mayor en los pacientes), irse a trabajar a la privada o incluso irse a trabajar al extranjero donde la remuneración es auténticamente “de médico”. ¿Qué han hecho las gerencias de Atención Primaria para atraer profesionales en los últimos años? La respuesta es: NADA. La pediatria siempre ha sido la cenicienta en los Centros de Salud, profesionales con un gasto farmacéutico bajísimo, resolutivos, que siempre sacan las castañas del fuego cuando falta un compañero y que encima nunca protestan.

    El autor del articulo propone 3 posibles soluciones. Parece que se le olvida otra diferente que además ya existe. En Catalunya ya hace 10 años (DIEZ!) que se elaboró el Pla Estratègic d’Ordenacio ́ de l’Atenció de Pediatria a l’Atenció Primària que se ha implementado de manera muy minoritaria e irregular. Allí donde se ha implantado los resultados parece que han sido variables y cuando ha funcionado es porque se ha dado a los profesioneles la capacidad de gestionarse y participar activamente en la organización de su trabajo. Así que ya estaría bien que los políticos y los gestores nos dieran la opción de reinventarnos sin imposiciones ni ideas brillantes de despacho que en los últimos años lo único que han hecho ha sido desmantelar la pediatria de Atención Primaria.

    Josep Balaguer, pediatra de Atención Primaria (y a mucha honra)

    ResponderEliminar
  6. Tengo una duda. Los pediatras que piensan que el médico de familia no es el profesional más cualificado para visitar al niño sano, que opinan de que ese mismo profesional atienda a las personas de la tercera edad? No debería atenderlo un geriatra? Y a los diabéticos, no debería atenderlos un endocrinólogo? ...etc.Cuál sería el campo sensu estricto de la medicina de familia que no interfiriera con el resto de especialidades hospitalarias?
    Si los pediatras que trabajan en AP tienen llenas sus consultas de patologías vanales...y a su vez el MF no debería atender niños, que hacemos con las patologías vanales de los niños? Quien tiene que verlas?

    ResponderEliminar
  7. Podéis leer en el link adjunto lo que dice el Foro Nacional de Médicos de Atención Primaria: "las consultas de Pediatría (de 0 a 14 años) de los centros de salud deberían ser cubiertas por médicos con la especialidad de Pediatría".
    Lo firman las siguientes sociedades e instituciones:
    Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap)
    Confederación Estatal de Sindicatos Médicos (CESM)
    Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina (CEEM)
    Organización Médica Colegial (OMC)
    Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC)
    Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)
    Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG)
    Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria (SEPEAP).

    Un saludo. Mercedes Sarmiento, Pediatra de Atención Primaria.

    https://www.aepap.org/sites/default/files/noticia/archivos-adjuntos/doc_pediatria_ap_def.pdf

    ResponderEliminar
  8. Muchas gracias por las aportaciones que habéis hecho.
    Sin duda tenemos un problema. No debería demorarse el grupo de trabajo que buscara la mejor de las opciones, ciudadanos, profesionales y sistema. No es un problema sencillo pero con una visión de proyecto a medio plazo debería encontrarse una salida al actual callejón sin salida.
    El post está enfocado en este sentido, deben los diferentes colectivos sentarse y pensar una solución a aplicar en los próximos 5-10 años.
    Una vez más, gracias por todas las reflexiones.

    ResponderEliminar
  9. Pues yo voy a proponer un quinto escenario:

    ¿Y crear centros de atencion al niño o a la infancia en AP?

    Seguro que conoceis centros de atencion a la mujer con gines, matronas... en un mismo sitio. ¿Por que no hacer lo mismo con la atencion pediatrica?

    Ver aumentar el numero de pediatras titulados va a llevar mas de 10 años, y ahora con las especialidades de enfermeria pediatrica tenemos una oportunidad de oro de reorganizar la atencion de este colectivo.

    "Concentrar" profesionales permite optimizar los recursos tanto materiales como humanos, ofrecer un horario mas amplio, descongestionar las urgencias reforzando estos centros en epocas criticas...

    He tenido la suerte de trabajar pediatras muy especializados (UCI pediatrica) y conocer ahora el trabajo de los pediatras de AP. Y la atencion pediatrica necesita de ambos perfiles.

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Cristina,
      No te pierdas el post de Alba Brugués en este mismo blog del 2 de febrero: "Atención a la infancia: mirada enfermera". Creo que te va a interesar.

      Eliminar