lunes, 18 de septiembre de 2017

El monólogo del paciente








Cuando las personas piden hora para ir al médico es porque tienen algo que decir, algunas, pocas y precisas, mientras que otras, muchas e imprecisas. Sea cual sea el caso, después de la imprescindible primera pregunta: "¿En qué le puedo ayudar?", el médico debe saber abrir un periodo para el paciente. Es su turno. Sacar todo lo de dentro le hará sentirse mejor y eso, por sí mismo, ayudará a generar confianza.

Cuando las personas hablan, escúchalas completamente

La frase de Ernest Hemingway, una vez pasada al ámbito clínico, significa que los médicos deberían atender el monólogo del paciente con la máxima atención, evitando distraerse con los avisos de la pantalla del ordenador o con la multitud de interrupciones que menudean en los consultorios. La medicina de hoy, sin embargo, no parece dispuesta a seguir el consejo del escritor norteamericano. Varios estudios demuestran que los médicos interrumpen el monólogo del paciente durante el primer medio minuto. Incluso, en una observación realizada en consultas de residentes de medicina familiar, la media observada fue de 12 segundos. En otro estudio, esta vez con residentes de medicina interna, se detectó que sólo el 26% de los pacientes habían logrado explicar completamente sus problemas sin interrupciones. Para acabar con los datos, les ofrezco otra información procedente del libro de Leana Wen y Joshua Kosowsky, "When doctors don't listen", que dice que en el 37% de las visitas, los médicos no se acaban enterando del auténtico motivo que ha llevado al paciente a la consulta.

Escucha el paciente porque te está explicando su diagnóstico

Sir William Osler (1849-1919), el autor de la frase, está considerado uno de los grandes médicos del siglo XIX. Osler defendió la práctica de la medicina humanista basada en una anamnesis hecha a conciencia. Desde aquellos tiempos ha llovido mucho y algunos dirán que escuchar a los pacientes (en profundidad) puede reventar los escasos minutos que los cánones actuales les exigen. Con Osler en el pensamiento, la Dra. Danielle Ofri, médico en Bellevue Hospital y profesora en NYU School of Medicine, llevó a cabo un experimento en su consultorio. Decidió que ese día sería el del monólogo libre. No interrumpiría a los pacientes, y a ver qué pasaba. El primer enfermo necesitó 37 segundos para explicar, de un tirón, cuáles eran sus preocupaciones, y el segundo 32, pero luego llegó una señora mayor, de aquellas que le duele desde la punta de la nariz a la punta del dedo gordo del pie. De acuerdo con el experimento, la Dra. Ofri se cargó de paciencia, y cuando la mujer se tomaba un respiro, ella le preguntó, amablemente, "¿Algo más?" Cuando finalmente la enferma hubo terminado, dijo "Creo que eso es todo lo que le quería decir". La doctora, escribe en el post, que tenía la percepción de que aquello había durado, como mínimo, 8 ó 10 minutos, pero en realidad el cronómetro marcó 4 minutos y 7 segundos. Para pasar de la anécdota a la estadística, un estudio suizo (hecho con 335 pacientes y 14 médicos) estimó que el tiempo medio del monólogo espontáneo de los pacientes es de 92 segundos.

Las personas con dolor crónico suelen generar consultas muy insatisfactorias, porque por un lado los médicos no les aportan soluciones y por el otro se sienten incomprendidas. En el caso anterior, la Dra. Ofri, después de haber escuchado el relato completo de la paciente, por fin pudo trabajar con ella la lista de problemas que habían ido surgiendo en el monólogo. Era larga, explica la doctora, pero al menos era finita, y esto dio pie a una conversación, que, con el clima creado por el largo monólogo, facilitó una priorización compartida sobre por dónde podrían ir avanzando en un plan terapéutico razonable y ajustado a la realidad. La paciente, dice la Dra. Ofri, le quiso hacer saber que se sentía más aliviada porque por fin había podido explicarlo todo.

Los monólogos de los pacientes cumplen tres funciones: desangustian, generan confianza y, escuchados atentamente, desvelan muchas claves para el diagnóstico y el tratamiento apropiado. Esta actividad debería ocupar entre un 15% y un 20% de los habituales tiempos de las consultas de 7-10 minutos y, por lo visto, podría aportar mucho valor al trabajo clínico. La pregunta es: ¿los médicos están preparados para asumir este reto?


Jordi Varela
Editor

1 comentario:

  1. Buenos dias,


    Escuchar al paciente nos diferencia de otras áreas sanitarias, como por ejemplo, de la veterinaria. Broma aparte, quisiera comentarle algunas ideas sobre su artículo.

    Las habilidades en entrevista clínica (Entrevista Clinica, Francesc Borrell) son armas excepcionales para el diagnóstico, pero también son vital sustento en el seguimiento de enfermedades crónicas y en prevención y promoción de la salud . Como anécdota recuerdo la "técnica de los 90 segundos" que recomendaban en nuestros talleres de formación en entrevista clínica durante la residencia. Dejar hablar al paciente 90 segundos. Simplemente eficaz.

    Pero sobre lo expuesto opino que deberíamos plantear la pregunta, "¿en qué le puedo ayudar?" desde otro ángulo. Emitirla empáticamentedesde el otro lado de la mesa: "¿en qué me puede ayudar usted, doctor?".

    Se abre un mundo de opciones a las que nuestra formación tan académica y orientada a la enfermedad nos suele desamparar. No siempre las demandas de salud se corresponden con las necesidades de salud en ese paciente determinado (ejemplo del fumador que quiere tratamiento para la dislipemia).
    La idea de un monólogo no la creo suficiente, desde ningún lado de la mesa. Hay que llegar al diálogo. Escuchar lo que viene a consultar y también escuchar su opinión sobre las opciones que ofrecemos.

    El desequilibrio ocurre no sólo por los médicos que interrumpen el monólogo, o que no llegan a la fase de opinión del paciente. También por otros motivos. Por ejemplo, las interrupciones externas de la consulta, la inadecuación del espacio de trabajo y su dotación, la asistencia urgente o programada, las sobrecargas de volumen de agenda, los turnos dobles, la duración de la consulta por paciente, etc. Olvidamos que nuestra labor se realiza en un volumen finito de tiempo y de espacio que se gestiona de diferentes formas y "estilos".

    Respondiendo a la pregunta lanzada en su artículo, creo que estamos preparados para asumir ese reto, pero ¿están los gestores concienciados del peso de este reto?. ¿Estamos preparados para exigir que se cumpla este reto?

    Como siempre le agradezco su artículo. Estimulante.
    Antonio Garcia antoniognpgv@gmail.com

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