viernes, 30 de junio de 2017

Prescripción no farmacológica, el tratamiento de primera elección




La actividad física regular, el ejercicio dirigido, la prescripción social o las terapias cognitivas no hacen milagros, pero tampoco los hacen los medicamentos que se prescriben a diario en las consultas y, en cambio, los aceptamos como un mal necesario destinando 1 de cada 5 euros que gastamos en salud a pagar medicamentos que no siempre se toman, que no siempre producen los beneficios esperados, cuando no producen más daño que beneficio.

Resulta sorprendente que a la comunidad médica le cueste tanto aceptar el papel que las intervenciones no farmacológicas y en particular la actividad física deberían tener no solo en la prevención y el tratamiento de las enfermedades crónicas, sino también para combatir la fragilidad, en una población envejecida como la nuestra que, además, vive sumergida en un estilo de vida que tras la incesante búsqueda de la comodidad evita la realización de cualquier esfuerzo.

Quizás tampoco sea tan sorprendente esta resistencia si pensamos que el paradigma de la investigación médica que influye en el comportamiento clínico está centrado en los ensayos clínicos farmacológicos, que es dónde se concentra el patrocinio. Yussein Naci y John PA Ioannidis, al que probablemente recuerden por su trabajo “Why Most Published Research Findings Are False” (1), compararon la evidencia de los beneficios del ejercicio físico y los de los tratamientos farmacológicos sobre la mortalidad (2). Los autores concluyen que si se estudian, las intervenciones basadas en el ejercicio físico tienen una efectividad sobre la mortalidad equivalente a los fármacos. El problema es que existe una gran asimetría y un claro sesgo en la priorización de la investigación que favorece a las intervenciones farmacológicas frente al resto. Dicho de otro modo, el modelo de investigación médica actual dificulta establecer cuál es el mejor tratamiento para una enfermedad, si resulta que dicho tratamiento no es farmacológico. 

Mike Evans, en su vídeo viral “23 horas y media”, nos habla de la actividad física como la inversión con mayor retorno en salud para cualquier persona. Si se tratara de un fármaco, sin duda sería el blockbuster del siglo (3).
  • Tiene más indicaciones que cualquier fármaco que podamos imaginar. De hecho, resulta difícil encontrar enfermedades en las que el ejercicio físico no aporte ningún beneficio. Consulten si no el Manual para profesionales de la salud del Instituto de Salud Pública sueco, que resume el conocimiento científico actualizado sobre cómo prevenir y tratar hasta 33 enfermedades mediante la actividad física (la edición de 2017 todavía no está traducida, pero la de 2010 es excelente y está disponible en inglés) (4).
  • La dosis necesaria es modesta, basta con 30 minutos diarios 5 días a la semana.
  • Su eficacia es similar o superior a la de los fármacos (reducciones del 30-50% del riesgo) (2). La adherencia es complicada, es cierto, pero también lo es en el caso de los medicamentos en los que no se supera el 50% en tratamientos crónicos.
  • En general es más seguro y más barato que las alternativas farmacológicas.

A pesar de ello, el 80% de las historias clínicas no recogen datos sobre actividad física. En cambio, el número de recetas por usuario es ya de 27, y sigue creciendo, y casi la mitad de las personas polimedicadas reciben medicamentos no recomendados o con una eficacia clínica nula o cuestionable.

La prescripción médica formal e individualizada de ejercicio físico (tipo de ejercicio, dosis, frecuencia y duración adecuada para cada paciente), como una parte esencial del plan de tratamiento equivalente a la prescripción farmacológica, no está generalizada en nuestro medio. No se trata únicamente de aconsejar la actividad física. Hay que conocer los beneficios y riesgos de cada tipo de ejercicio en cada paciente y situación, evaluar su nivel de actividad física, sus capacidades, encontrar un objetivo compartido y, desde luego, habrá que hacer una labor de apoyo a la adherencia y de seguimiento si queremos que sea efectiva.

Pero este tratamiento no nos lo dan gratis en la farmacia de la esquina y, por tanto, habrá que orientar al paciente hacia el recurso comunitario más adecuado y derivarle cuando sea necesario hacia recursos especializados. Desplazar parte de la prescripción farmacológica en las consultas por otro tipo de prescripción como la de ejercicio físico o la prescripción social requerirá también transformar el modelo actual de consulta basado en visitas rápidas y la prescripción de un medicamento para cada problema. No es fácil pero existen experiencias exitosas en EE. UU. (5), los países nórdicos y Nueva Zelanda. Intermountain Healthcare propone diversas maneras de afrontar el cambio de hábitos con los pacientes en un entorno de alta presión asistencial, como una consulta médica, en función del tiempo de que se dispone (1 minuto, 5 minutos o más).

No cabe duda de que las intervenciones farmacológicas tienen su lugar y muestran su máximo beneficio en algunas enfermedades agudas y graves, pero en la prevención primaria, secundaria y sobre todo en la transformación de los años de vida ganados en años de vida saludable habrá que utilizar algo más que medicamentos. No hay nada milagroso en las intervenciones no farmacológicas, lo que es extraordinario es que siendo tan simples y proporcionando tantos beneficios sean tan difíciles de implantar.

Bibliografía

  1. Ioannidis JPA. "Why Most Published Research Findings Are False". PLoS Medicine. 2005;2(8):e124. doi:10.1371/journal.pmed.0020124.
  2. Naci H, Ioannidis JPA. "Comparative effectiveness of exercise and drug interventions on mortality outcomes: metaepidemiological study". The BMJ. 2013;347:f5577. doi:10.1136/bmj.f5577.
  3. Academy of medical Royal Colleges. "Exercise: The miracle cure and the role of the doctor in promoting it. 2015".
  4. Professional associations for physical activity, Sweden (yrkesföreningar för fysisk aktivitet, yfa). Physical Activity in the Prevention and Treatment of Disease. Swedish national institute of public health 2010. isbn: 978-91-7257-715-2.
  5. Sallis R., Franklin B., Joy L., Ross R., Sabgir D., Stone J. "Strategies in promoting Physical Activity in Clinical Practice." Progress in Cardiovascular Diseases, 2015; 57: 375-86.


6 comentarios:

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  2. ¿Cómo introducir programas de ejercicio en el ámbito comunitario adaptados a los distintos perfiles de pacientes?. Existen "rutas sanas" en muchos municipios y algunos equipos de Atención Primaria coordinan actividades sobre las mismas, pero son actividades genéricas, orientadas generalmente a la gestión del riesgo cardiovascular y basadas en el factor tiempo (1 hora de ejercicio). Sin embargo, nos olvidamos de crear programas para "enganchar" al ejercicio a pacientes con otras limitaciones.
    Debemos reconocer la importancia del ejercicio físico en las distintas fases de la vida, aprender a prescribir el ejercicio (más allá de "camine una hora diaria") planteando objetivos razonables y motivadores, y fomentar la creación de programas supervisados y no supervisados específicos para cada perfil de paciente. Para ello los fisioterapeutas de los equipos de Atención Primaria deben jugar un papel clave.

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    1. Hola. Ya existe un colectivo totalmente capacitado para prescribir y supervisar ejercicio, planteando objetivos razonables y motivadores y, sobre todo, atendiendo a las necesidades de cada patología concreta. Son los licenciados y graduados en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte. Quizá la solución más fácil sería integrarles a ellos en algún punto de la Atención Primaria.

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  3. Es así. Algo tan a la mano y dedicamos muy poco programas estructurados en los Centros de Salud y fuera del mismo para enganchar.
    Ejercicio bailando, meditando, riéndote, y con tu grupo de senderismo o con actividades culturales......cuántas y cuántas actividades.......¿Dónde está esa parte comunitaria de mi especialidad MFyC?. Me voy a jubilar y la he visto muy poquito desarrollada.

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  4. He dado varios talleres de "Prescripción de Ejercicio Físico en Atención Primaria", y mi evolución, buscando la mayor eficiencia (de mi tiempo como docente y el de los compañeros que me escuchan en sus consultas de medicina o enfermería) es la de intentar formarlos y sobre todo motivarlos a realizar sistemáticamente, en todos los pacientes, una intervención breve (menos de 10 minutos), incluso muy breve (menos de 3 minutos), según el paciente y nuestra situación (tiempo disponible/retraso en la consulta), sin dejar de lado lo que nos diga nuestra intuición (receptividad del sujeto, sobre todo).
    Como en tabaquismo. Recordemos que la intervención breve en fumadores alcanza el máximo (favorable) en relación coste-efectividad, al nivel de las vacunaciones infantiles.
    Así, "impregnando" nuestras consultas de orientaciones motivadoras, apoyadas por un folleto que se le entregue al paciente en ese instante (y que recoja los fundamentos de un ejercicio saludable,
    algunas páginas webs y aplicaciones al efecto), tengo la esperanza de que parte de esos profesionales darán el salto a la "segunda fase": prescribir ejercicio propiamente dicho, adaptado a cada sujeto, en consulta programada.
    ¡Y qué maravilla si trabajamos con un enfermero/a que esté en nuestra onda!

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    1. Es francamente sorprendente e incluso ofensivo que usted, que se dedica a impartir docencia y divulgar los beneficios de la práctica de actividad física, pretenda que sean los médicos de atención primaria los que "den el salto" y comiencen a "prescribir ejercicio propiamente dicho, adaptado a cada sujeto, en consulta programada"... ¿Sabe usted que ya hay un colectivo entero preparado para eso? ¿Le suenan de algo los licenciados y graduados en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte? ¿Por qué no incluirles a ellos, en lugar de asignar a los médicos más trabajo y responsabilidades de las que son capaces de asumir?

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