lunes, 13 de marzo de 2017

Los resultados en salud, un asunto de gestión clínica








Los resultados en salud (outcomes, en terminología porteriana) son indicadores que suelen navegar por los mares de la salud pública, a condición de que los determinantes no sanitarios son los que más influyen en la salud de las personas y de las poblaciones. Por otra parte, si nos ceñimos a la práctica clínica, los indicadores empleados para medir la calidad suelen estar marcados por la supuesta idoneidad de sus procesos. Por ejemplo, el grado de cobertura vacunal, los niveles de hemoglobina glicosilada, la prescripción de genéricos, la estancia media, la tasa de reingresos o las tasas de infecciones nosocomiales. Si bien es cierto que algunos de ellos están, más o menos, relacionados con la salud de las personas (como, sin ir más lejos, el último ejemplo), los sistemas sanitarios se contentan con las comparativas entre este tipo de indicadores suponiendo que, si son buenos, se infiere que la provisión de servicios es de calidad.

Con el fin de conseguir que los resultados en salud puedan ser útiles para medir la calidad del trabajo clínico, International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) (una organización sin ánimo de lucro que promueve la definición de resultados específicos para cada proceso clínico) organiza grupos de trabajo combinados entre profesionales clínicos y pacientes para definir qué outcomes se piensa que son los más valiosos.












En el siguiente video, el Dr. Jens Deerberg-Wittram, presidente de ICHOM, explica cómo a partir de los outcomes (como, por ejemplo, la supervivencia, la incontinencia, la capacidad de erección o  la ansiedad) los procesos clínicos deberían redefinirse dejando los indicadores tradicionales subordinados a los primeros, que son los que realmente preocupan a los pacientes.




En clase, desde hace años, hago un ejercicio con los alumnos que consiste en ponerse en la piel de un paciente al que acaban de diagnosticar un cáncer de colon; entonces les pido que entren a las páginas web de dos institutos especializados, que las revuelvan como lo haría una persona con la ansiedad del diagnóstico acabado de recibir y que luego contesten por qué deberían elegir uno u otro. Por más cursos que pasen, las conclusiones de los alumnos siempre son las mismas. Las webs de los institutos de oncología los quieren atraer diciéndoles que son muy buenos porque hacen investigación de primera línea, o porque realizan mucha actividad y son referentes, etcétera, pero nunca podemos concluir que la elección pueda hacerse en función de si el paciente vivirá más o vivirá mejor.

ICHOM ha elaborado packs de outcomes para 21 procesos clínicos, y tiene en preparación 10 más. Fíjense, como ejemplo, en los 14 resultados que, pacientes, enfermeras y médicos creen que convendría medir en la evaluación de la calidad del tratamiento del cáncer de colon:

Observen que dos de los outcomes son debidos al tratamiento: presencia de estoma y complicaciones agudas; otros (8) se refieren al nivel de salud posterior al tratamiento: depresión, dolor, fatiga, problemas gastrointestinales, neuropatías, funcionamiento del estoma, disfunción sexual y otras condiciones que afectan la calidad de vida; dos más tienen que ver con la supervivencia y el control de la enfermedad y, para acabar, hay dos de final de vida: hospitalizaciones y lugar donde se muere.

Si, por ejemplo (imaginar es libre), las webs de los dos institutos oncológicos que cada curso revisamos con los alumnos se reservaran los tradicionales indicadores de proceso para usos técnicos internos, pero en cambio ofrecieran sus datos de acuerdo con los 14 parámetros de la rueda, mis alumnos podrían tener más criterio a la hora de la elección. Quizás unos estarían más motivados por la supervivencia mientras que otros preferirían los buenos resultados en términos de calidad de la vida.

Los profesionales de la salud, médicos, enfermeras y gestores, como dice el Dr. Deerberg-Wittram en el video, debemos cambiar de mentalidad. Nos tenemos que ver como gestores de unos procesos que se deben redefinir, tantas veces como convenga, para conseguir los mejores resultados posibles y, por ello, antes, debemos saber preguntar a los pacientes, como hacen desde ICHOM, qué valor dan a cada uno de los objetivos asistenciales que están al alcance del tratamiento.



Jordi Varela
Editor

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