viernes, 10 de marzo de 2017

El lento avance de la seguridad clínica, un problema de “muchas manos”










En esta sección solemos hablar del sobrediagnóstico y del sobretratamiento, pero hoy hablaremos de la dificultad para conseguir entornos de atención seguros para los pacientes. 

Algunos recordarán la publicación, en el año 2000, del informe To err is human. Building a safer Health System, del Institute of Medicine’s Quality Care, que causó un gran impacto mediático por las alarmantes cifras de muertes debidas a errores médicos en EE. UU. (1). Desde entonces, se ha trabajado intensamente en la mejora de la seguridad de los pacientes, se ha avanzado mucho en la diseminación de la cultura de la seguridad clínica y se ha dedicado una gran cantidad de esfuerzo y recursos a la implantación de prácticas seguras para reducir el riesgo de que los errores médicos se produzcan.

Sin embargo, la evidencia sobre el impacto real que dichas prácticas tienen a nivel global sobre la incidencia de acontecimientos adversos en los pacientes es escasa e imperfecta. Una vez más, los éxitos obtenidos por determinadas intervenciones específicas a nivel local no siempre se reproducen cuando se intenta generalizarlas. Así, por ejemplo, la adopción obligatoria de los checklist de seguridad quirúrgica en 101 hospitales de Ontario en 2014 (2) no consiguió reproducir ninguno de los espectaculares resultados obtenidos anteriormente por el estudio Safe Surgery Saves Lives, con casi 8000 pacientes y promovido por la OMS, que en 2009 había demostrado importantes reducciones de mortalidad y complicaciones quirúrgicas en ocho hospitales de características muy diversas de todo el mundo (3). 

¿Por qué resulta tan difícil conseguir los logros en seguridad obtenidos en otros sectores, como la aviación o la industria nuclear, cuando aplicamos sus métodos a la atención sanitaria? Peter Pronovost, precursor de los programas de “bacteriema cero”, y la profesora Mary Dixon-Woods dedican un artículo de la serie “The problem with…” del BMJ Quality and Safety a responder esta pregunta (4). Los autores explican que la seguridad clínica es uno de esos problemas que en el ámbito político-social se conoce como “problema de muchas manos”. El concepto se aplica a problemas tan diversos como el cambio climático o la crisis económica de 2008, y ahora a la seguridad del paciente. Todos ellos comparten un contexto en el que múltiples actores (organizaciones, grupos e individuos), de manera colectiva, contribuyen a un resultado, pero ninguno de ellos es directamente responsable del mismo de manera individual.

El sistema sanitario es un ejemplo paradigmático del problema de “muchas manos” porque se trata de un sistema fragmentado en el que intervienen multitud de agentes interdependientes pero al mismo tiempo autónomos, agencias reguladoras, organizaciones sanitarias, aseguradoras, proveedores de tecnología, software, medicamentos o productos sanitarios, profesionales de diversos niveles asistenciales, asociaciones de pacientes o de profesionales, etc. El sistema tiene un funcionamiento “espontáneo y natural” en el que cada agente actúa según sus propios objetivos e intereses. La red no es el resultado de un diseño previo con un objetivo compartido, de manera que a pesar de las acciones aisladas para reducir el riesgo en los pacientes de cada uno de los múltiples actores, el resultado global sobre la seguridad es pobre. 

Si les interesa el tema y disponen de 20 minutos les recomiendo que escuchen a la profesora Mary Dixon-Woods, les ayudará a comprender mejor las dificultades y los retos de la seguridad de los pacientes.



Sin embargo el sistema sanitario no es único. Los sectores que nos han servido de inspiración, como la aviación, la industria nuclear o la petroquímica, comparten esos retos pero han conseguido avanzar, y lo han hecho mediante mecanismos de coordinación a nivel de sector, estableciendo estándares de seguridad universales y requerimientos legales internacionales, no locales. ¿A alguien se le ocurre que cada fabricante decida sobre la posibilidad de instalar o no cinturones de seguridad en los vehículos? ¿O que cada compañía aérea decida si implanta un checklist de seguridad en el despegue o el aterrizaje? 

Veamos el ejemplo de los medicamentos denominados Look-alike y Sound-alike o LASA drugs, que tienen nombres o apariencia similares por razones corporativas, y que están implicados en una de cada mil dispensaciones y una de cada mil prescripciones, y que conducen a errores en ocasiones fatales. Cada agente sanitario busca mecanismos para gestionar este problema a escala local, mediante llamativos reetiquetados (sujetos también a error) o mediante el denominado Tall man lettering, que nos ayudan a diferenciar, por ejemplo, levoTIRoxina de levoFLOXacino. La evidencia sobre la efectividad de este tipo de estrategias locales de postcomercialización es, una vez más, no concluyente (5). ¿No sería más efectivo que la industria farmacéutica estableciera estándares internacionales de seguridad en la denominación de los medicamentos y las autoridades reguladoras definieran una normativa que evitara que la industria farmacéutica priorizara su imagen de marca sobre la seguridad de los pacientes?

Cargar exclusivamente sobre las organizaciones sanitarias individuales la responsabilidad de afrontar los retos de seguridad del paciente puede tener el mismo resultado que durante años tuvo cargar la responsabilidad de un error médico en el profesional implicado y no en los déficits de seguridad del sistema: un lento avance colectivo y un elevado riesgo de frustración.

Bibliografía
  1. Kohn, L.T.; Corrigan, J.M.; Donaldson, M.S.; editors. To err is human: building a safer health system. Washington DC: National Academy Press, Institute of Medicine; 1999.
  2. Urbach, D.; Govindarajan, A.; Saskin, R.; Wilton, A.; Baxter, N. Introduction of Surgical Safety Checklists in Ontario, Canada. N. Engl. J. Med. 2014; 370:1029-1038.
  3. Haynes, A. et al, Safe Surgery Saves Lives Study Group. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. N Engl. J. Med. 2009; 360:491-499.
  4. Dixon-Woods, M.; Pronovost, P. Patient safety and the problem of many hands. BMJ Qual Saf 2016; 25: 485-8. 
  5. Lambert B.L.; Schroeder S.R.; Galanter W.L. Does Tall Man lettering prevent drug name confusion errors? Incomplete and conflicting evidence suggest need for definitive study BMJ Qual Saf 2016; 25:213-217.

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