viernes, 28 de abril de 2017

Fortalecer la salud mental

Según la definición de la OMS, la salud mental es “un estado de bienestar en el que la persona realiza sus capacidades y es capaz de hacer frente al estrés normal de la vida, de trabajar de forma productiva y de contribuir a su comunidad”.
Pensando en el ciclo vital de las personas, las primeras etapas de la vida son fundamentales, ya que en ellas se establecen las costumbres que luego nos acompañan durante nuestra vida, fijándose tanto las experiencias positivas como las traumáticas.
El bienestar emocional es fundamental en el desarrollo psicosocial de niños y jóvenes. El desarrollo de actividades debe contemplar la educación y el mantenimiento del bienestar emocional desde una perspectiva multidisciplinar. Los niños/as y adolescentes que se sienten bien con ellos mismos son capaces de manejar mejor los conflictos y de resistir a las presiones negativas. Tienden a sonreír con mayor facilidad y a disfrutar de la vida. Estos niños/as son realistas y, por lo general, optimistas.
Los determinantes psicológicos y de personalidad pueden constituir una vulnerabilidad de la persona a padecer algún trastorno mental, al igual que la conjunción entre los factores genéticos y ambientales, sin olvidar nunca, dentro de los determinantes de salud, los factores socioeconómicos.
En los países en vías de desarrollo, la pobreza y el bajo nivel educativo generan un grado de exclusión que dificulta el desarrollo psicobiológico y someten al individuo a situaciones estresantes de manera continuada. Incluso en nuestro entorno, las pérdidas económicas han demostrado ser el factor de riesgo más importante, más aún que estar en peligro y riesgo físico, para el desarrollo de síntomas de estrés postraumático en personas sometidas a un acontecimiento excepcionalmente traumático como puede ser una inundación
De ahí la importancia que adquiere la intervención intersectorial en cualquier proyecto de promoción de la salud mental. 
Las actividades de promoción de la salud mental conllevan la creación de condiciones individuales, sociales y del entorno que permiten un desarrollo psicológico y psicofisiológico óptimo para mejorar la calidad de vida. Las aproximaciones comunitarias, a su vez, son más efectivas que las individuales, más aun si involucramos a la comunidad en el desarrollo de las actividades de promoción de la salud. 
A pesar de su incipiente implantación, diversos estudios han demostrado que los programas preventivos, además de la reducción en incidencia, disminuyen considerablemente la aparición de síntomas de depresión, ansiedad y aquellos relacionados con el estrés y los problemas de conducta. 

Entre otras, la OMS propone como intervenciones eficaces:
  • las intervenciones en la infancia precoz (por ejemplo, visitas a domicilio a las embarazadas, actividades psicosociales preescolares y ayuda nutricional y psicosocial conjunta a las poblaciones desfavorecidas);
  • el apoyo a los niños (por ejemplo, programas de creación de capacidades y programas de desarrollo infantil y juvenil); 
  • la emancipación socioeconómica de la mujer (por ejemplo, mejora del acceso a la educación y concesión de microcréditos):
  • el apoyo social a las poblaciones geriátricas (por ejemplo, iniciativas para hacer amistades y centros comunitarios y de día); 
  • los programas dirigidos a grupos vulnerables y, en particular, a las minorías, los pueblos indígenas, los migrantes y las personas afectadas por conflictos y desastres (por ejemplo, intervenciones psicosociales tras los desastres); 
  • las actividades de promoción de la salud mental en la escuela (por ejemplo, programas de apoyo a los cambios ecológicos en la escuela y escuelas amigas de los niños); 
  • las intervenciones de salud mental en el trabajo (por ejemplo, programas de prevención del estrés); 
  • las políticas de vivienda (por ejemplo, mejora de las viviendas); 
  • los programas de prevención de la violencia (por ejemplo, la reducción de la disponibilidad del alcohol y del acceso a las armas); 
  • los programas de desarrollo comunitario (por ejemplo, iniciativas de colaboración ciudadana y de desarrollo rural integrado);
  • la reducción de la pobreza y la protección social para los pobres; 
  • legislación y campañas contra la discriminación. 
Al mismo tiempo, no se puede descuidar la promoción de los derechos, las oportunidades y la atención de las personas con trastornos mentales.

El Día Mundial de la Salud, que se celebra el 7 de abril de cada año para conmemorar el aniversario de la fundación de la Organización Mundial de la Salud, nos ofrece una oportunidad única para movilizar la acción en torno a un tema de salud específico que preocupe a las personas de todo el mundo. El tema de la campaña para el Día Mundial de la Salud de 2017 fue la depresión.
El eje de la campaña era la importancia de hablar de la depresión como componente vital de la curación. La estigmatización de las enfermedades mentales, incluida la depresión, sigue siendo un obstáculo para que las personas de todo el mundo pidan ayuda.

La depresión se puede prevenir y tratar de manera coste-eficaz con psicoterapia y, en casos moderados y graves, con antidepresivos.
Como perspectiva de futuro, la utilización de tecnologías de información y comunicación en el abordaje de patologías como la depresión es potencialmente útil en la prevención, ya que aumenta la cobertura de las intervenciones, su disponibilidad y difusión, a la vez que disminuye costes.

Superar la barrera del estigma ayudará a hablar de forma abierta sobre la depresión y posibilitará que más personas reciban ayuda.

lunes, 24 de abril de 2017

Jornada "Decisiones Clínicas Compartidas" las lecciones de Victor Montori










Muchas veces los pacientes deben decidir entre dos o más opciones para afrontar un proceso clínico o simplemente para elegir entre tomar estatinas o descartar esta opción. Entonces, llega aquel momento de “Escuche, ¿si fuera su madre, usted qué haría?”. Ante esta situación, el profesional de la salud se siente autorizado para adoptar la actitud paternalista que le reclama el paciente. Pero esto es contrario a los cambios actuales, al reconocimiento de la autonomía de las personas y a la necesidad de un modelo de relación más participativo y deliberativo.

Con el objetivo de debatir cómo se puede acabar con la trampa de la medicina autocrática para poder adoptar unas prácticas participadas, estamos encantados de que Víctor Montori, endocrinólogo de Mayo Clinic, haya aceptado nuestra propuesta de venir a ofrecernos sus lecciones sobre decisiones clínicas compartidas. Igualmente, la Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya, aparte de participar en la organización del acto, presentará iniciativas a desarrollar en el mismo sentido.

En la mesa redonda, contaremos con la participación de tres grupos que están trabajando en decisiones clínicas compartidas en nuestro ámbito: a) reconstrucciones mamarias después de mastectomías en el Hospital Joan XXIII de Tarragona, b) los dilemas de las personas con esclerosis múltiple, en el Hospital Josep Trueta de Girona, y c) el hospital centrado en la persona, basado en el proyecto del Hospital Clínic de Barcelona.

Estáis todos invitados a venir a escuchar las opiniones de los expertos en decisiones clínicas compartidas, y a participar, un año más, en el debate que os proponemos.




Para inscripciones, rellenar este formulario de la web www.scgs.cat
Más información: enviar un correo electrónico a la dirección scgs@academia.cat



viernes, 21 de abril de 2017

Cuando entréis en Roda no veréis herrar a caballos...








Desde pequeño, a finales de los 50, mi frontera entre lo urbano y lo rural era un punto indefinido de la carretera de Vic a Roda de Ter. Al llegar al pueblo, la primera imagen era la del carretero con un fuego en la calle enderezando maderas para hacer botas de vino o elaborando ruedas de carro. Más abajo, a mano derecha, el herrero con la fragua siempre encendida y la cara perpetuamente enmascarada lo conocía bien porque a menudo acompañaba al tío Joan a herrar al caballo. Delante de la casa de la abuela, los troncos a punto de entrar en la carpintería para dar el paso, de un modo bien visible, de la naturaleza al mueble. Y el carbonero y el alguacil y el botero... No queda ninguno de estos oficios. Mejor dicho, solo resistió el herrero porque se reconvirtió en una "carpintería de aluminio".

Alguien dirá que los oficios no son como las profesiones. Quizás sí, pero hay artículos muy cortos que iluminan mucho. Este es el caso del artículo de Richard y Daniel Susskind "Technology Will Replace Many Doctors, Lawyers, and Other Professionals" publicado en la revista Harvard Business Review el 11 de octubre de 2016. Hay profesiones (abogados, profesiones sanitarias, educadores...) que se piensan que quedarán indemnes a la irrupción de la robótica (o de la tecnología en general) y de los cambios sociales. La capacidad de juicio (el juicio clínico, en nuestro caso), la creatividad y la empatía no se pueden dejar en manos de las "máquinas", dicen algunos. Al leerlo es fácil llegar a la conclusión de que en las profesiones les pasará lo mismo que a muchos oficios: desaparecerán o se transformarán profundamente, o bien el número de profesionales disminuirá muy significativamente (o una combinación parcial de todas estas alternativas).

lunes, 17 de abril de 2017

El optimismo ancestral y la tormenta perfecta








El optimismo de los pacientes

Cuando las personas enfermamos, o tenemos miedo de hacerlo, por regla general confiamos en los médicos y, por extensión, en los sistemas sanitarios. ¿Pero lo hacemos más de la cuenta? Una revisión sistemática, elaborada por investigadores del Centre for Research in Evidence-Based Practice de la Universidad de Bond (Australia), a partir de 35 encuestas (27.323 pacientes en conjunto), concluye que el 88% de las personas sobreestiman los beneficios reales de las actuaciones clínicas, mientras que el 67% infravaloraron los efectos adversos.

Vean, por ejemplo, que las expectativas de las personas en la reducción del riesgo de morir por parte de los programas de prevención secundaria de los cánceres de mama, de próstata y de intestinos están muy por encima de los datos reales. La parte oscura de las barras corresponde al porcentaje de los encuestados que sobrestiman los beneficios de las respectivas pruebas preventivas, y las cruces de la derecha indican en cuales de ellas este porcentaje es igual o superior al 50%.



viernes, 14 de abril de 2017

Fellini, Berlusconi y el Big data





¿Cómo conectan Fellini, Berlusconi y el Big data? En 3 minutos se lo cuento.

Quiero hablar sobre la necesidad de gestionar, con criterios restrictivos, el uso de los datos de los usuarios de los servicios de salud, especialmente cuando se intuye que puede haber alguna empresa interesada en hacer negocio.

Quizás una mayoría considera evidente que debe ser así, pero yo no.

miércoles, 12 de abril de 2017

Nueva edición del curso online el 18 de abril








El martes de la semana que viene, 18 de abril, empieza una nueva edición del curso online (14,8 créditos) y aún están a tiempo de matricularse. La primera edición del curso empezó el febrero del año pasado y ya lo han realizado (o lo están haciendo ahora) 235 alumnos, con un 96% de finalización y una valoración global de 3,7 sobre 4.

Si desean aumentar el valor de su práctica y, al mismo tiempo, tener una visión muy actualizada de la gestión clínica, les aconsejo que no se lo pierdan.






lunes, 10 de abril de 2017

Un plan disruptivo para los pacientes crónicos complejos (y 2)








Los contenidos de este post, y el de la semana pasada, están basados ​​en la conferencia "Coordinación centrada en el paciente" que di el pasado 29 de marzo en el "20 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria" de Sevilla.

Más competencias para los profesionales de la atención primaria

Clayton Christensen, en The Innovator's Prescription, dice que el sistema sanitario carece de innovación disruptiva debido a que los hospitales concentran demasiada inversión, demasiada tecnología y demasiados especialistas, y que esta acumulación está siendo un freno para la llegada de servicios más sencillos, pero quizás más efectivos, a poblaciones más amplias. Christensen cree que la simplificación de productos y servicios una de las claves de la economía de este siglo está consiguiendo que el bienestar llegue cada vez a más gente y, en esta línea, los médicos y las enfermeras de atención primaria deberían ampliar competencias para que los pacientes crónicos complejos se beneficiaran de la visión de los profesionales generalistas y comunitarios, en detrimento del enfoque tecnológico y parcial de la medicina fragmentada.

viernes, 7 de abril de 2017

Nuevas maneras de diseñar el futuro








En el año 2009, cuando Delos Cosgrove ocupó la posición de CEO, Cleveland Clinic empezó una gran transformación basada en el análisis y la mejora de la experiencia del paciente. Entendiendo que cada persona que trabaja en un hospital es un cuidador, la clínica movilizó a los 43.000 trabajadores en sesiones de medio día, en grupos de 8-10 personas, mezclando personal médico, de enfermería y de soporte y administración, compartiendo situaciones en que los profesionales habían actuado, o podían haber actuado, y ubicando al paciente en el centro, es decir, priorizando sus necesidades. 

Gary Kaplan, Chairman y CEO del Virginia Mason Health System, plantea la siguiente jerarquía: paciente, organización, departamento e individuo, todo importante y en este orden. Esta jerarquía se refleja en su Plan estratégico con el paciente en la parte superior, priorizando los valores de trabajo en equipo, integridad, excelencia y servicio con estrategias como la atracción y el desarrollo del mejor equipo y la creación de una experiencia del paciente “extraordinaria”.

Buurtzorg Netherlands, la empresa holandesa de atención a domicilio que analizaba en mi último post, basa su éxito en organizar 8.000 enfermeras en equipos de 12 con autonomía en la toma de decisiones, que se autogestionan y fomentan la creatividad, sin mandos intermedios. 

En el Hospital Clínic de Barcelona estamos desarrollando, desde 2016, un nuevo plan estratégico, y experiencias como las anteriormente descritas han sido fuente de inspiración para nosotros. El anterior plan estratégico del Clínic comenzaba presentando la misión dual del hospital hospital comunitario y, a la vez, hospital terciario y de alta complejidad, y centraba su desarrollo en las alianzas, la calidad asistencial, la investigación y la innovación y la docencia; tenía un enfoque clásico. El enfoque del nuevo plan estratégico, sin olvidar los elementos anteriores, es muy distinto. En el documento marco se describe como una hoja de ruta de prioridades y objetivos que pretende activar canales de comunicación y espacios nuevos que permitan conocer de cerca las experiencias de los pacientes y reconocer las iniciativas de los profesionales.

El Plan estratégico 2016-2020 establece como pilares la atención a las personas, es decir, los pacientes (que son la razón de ser del hospital) y los profesionales (que son su motor), sin olvidar los recursos que hacen posible la continuidad y la innovación en el cuidado asistencial. 

Trabajando alrededor de estos 3 pilares pacientes, profesionales y recursos se han identificado, en un proceso con gran participación, unos 40 proyectos de muy diferente alcance: desde la consolidación del Área Integral de Salud de Barcelona Esquerra, o de las alianzas con el Hospital Sant Joan de Déu y con los Hospitales de Osona y Vallès Oriental, hasta la mejora del manejo del dolor, de la orientación dentro del hospital o de la acogida a los pacientes y a los nuevos trabajadores. Y sin descuidar herramientas y enfoques como el Lean o el Right Care. Miradas y necesidades muy distintas, todas importantes. 

Cada proyecto tiene unos coordinadores, que en muchos casos no son mandos del hospital, y cuenta con profesionales (personal médico, de enfermería y de administración y servicio) que han solicitado, de manera voluntaria, participar en el proyecto. La mayoría de los proyectos cuentan con más de 30 profesionales, y algunos superan los 50 interesados en trabajar en el análisis y la mejora objeto de cada línea. Los directivos se distribuyen el seguimiento de los proyectos pero asumiendo un rol facilitador; el objetivo es el empoderamiento de los coordinadores y de los profesionales participantes que se autogestionan e incorporan la participación de los pacientes con distintas estrategias. 

Empezamos a ver las capacidades de estos grupos, su creatividad y, a la vez, su responsabilidad y capacidad de gestión de recursos y expectativas. Entendíamos el nuevo Plan no solo como una hoja de ruta que nos guiaría hacia el futuro, sino también como una invitación a participar en él. A los pocos meses del inicio de los proyectos parece que vamos por el buen camino; un post que leía hace unos días me ayudó a entender mejor el por qué. Les aconsejo que dediquen unos minutos a leerlo. 

lunes, 3 de abril de 2017

Un plan disruptivo para los pacientes crónicos complejos (1)








Los contenidos de este post y del de la próxima semana están basados en la conferencia "Coordinación centrada en el paciente" que realicé el 29 de marzo pasado en el "20 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria" de Sevilla.

Agotado el período de los análisis y de las pruebas piloto voluntaristas, lo que ahora conviene es elaborar un plan para aportar valor a la atención de los pacientes crónicos complejos, y para ello se deben plantear los factores determinantes desde una nueva perspectiva: una visión clínica más centrada en las personas y una metodología de trabajo cooperativo, además de políticas más decididas, estrategias habilidosas y financiación apropiada.

Visión clínica centrada en las personas

Los médicos de hoy, amparados en las guías de práctica clínica, se han preparado para ejercer una medicina de manual (cookbook medicine). Esta formación, fundamentada en la caza de cebras en Texas más que en el razonamiento clínico sustentado por el teorema de Bayes, incapacita a muchos médicos jóvenes para tener una visión clínica centrada en las personas. Si se quiere aportar valor a los pacientes crónicos complejos, los médicos deberían volver a la esencia de su profesión y aprender a preguntar a los pacientes cómo se sienten, qué les preocupa de verdad y realizar el ejercicio de pedirles que repitan, con su propia voz, qué es lo que han entendido. Según una encuesta realizada en España, la adherencia a los tratamientos no alcanza el 50%, un signo evidente de fracaso de la medicina de manual. No hay duda de que para conseguir la efectividad clínica hay que formar mejor a los médicos en entrevista motivacional y en decisiones compartidas.

viernes, 31 de marzo de 2017

La inteligencia artificial y el juicio clínico









La posible aplicación de la inteligencia artificial (IA) y sus derivadas Machine Learning, Deep Learning o Predictive Analytics en el terreno sanitario es cada vez más un hecho incuestionable. Si nos referimos a publicaciones de referencia general podemos observar que, muy recientemente, The Economist y Forbes coinciden casi completamente en el ranking de las herramientas tecnológicas que se están introduciendo en la atención sanitaria.

Por otro lado, profesionales de referencia como John Hamalka, CIO del Beth Israel Deaconess de Boston, conocido por su blog Life as a Healthcare CIO, resume el HIMSS celebrado recientemente en Orlando y también cita prácticamente los mismos puntos.

Finalmente, líderes de opinión como Berlatan Mesko también insisten en el tema en sus futurólogas publicaciones. En cualquier caso, empiezan a aparecer comunicaciones que resultan fascinantes. A modo de ejemplo y por escoger algunas, nos encontramos con mejoras en aspectos diagnóstico-terapéuticos. Los titulares son seguramente un poco periodísticos, ya que proceden de revistas de divulgación científica, pero apuntan en la dirección correcta y todos proceden del entorno universitario:

miércoles, 29 de marzo de 2017

Nuevo apoyo formativo para la creación de Comisiones de Mejora de la Práctica Clínica








"Avances en Gestión Clínica" lanza una nueva oferta formativa para apoyar a las instituciones sanitarias que tengan la intención de crear comisiones de mejora de la práctica clínica. Se trata de un curso básico para grupos de 20 profesionales que voluntariamente estén interesados en formar parte de la comisión, de acuerdo con el siguiente modelo semipresencial:

Un workshop inicial de 3 horas

El curso se inicia con un workshop presencial de 3 horas donde se toma contacto con la materia, se explican los objetivos y la dinámica y se sientan las bases de los instrumentos fundamentales de la gestión clínica como se entiende hoy en día.

Un curso online de 30 horas durante 6 semanas

A continuación, los alumnos han de iniciar un trabajo personal online estructurado en 3 módulos:

a) Gestión clínica moderna. 1) Conceptos: influencia del profesionalismo, currículum oculto, disponibilidad de recursos, marca quirúrgica, habilidades clínicas, crisis de la evidencia científica, sobrediagnóstico y variaciones de la práctica clínica. 2) Bases: Los Valores (Michael Porter), Right Care Alliance (Shannon Brownlee), Triple Aim (Donald Berwick) y Cómo promover cambios (Richard Bohmer).

b) El universo del paciente. 1) Experiencia e implicación. Definición de Beryl Institute y de IOM. 2) Comprensión del riesgo y efecto heurístico. 3) Decisión clínica compartida y entrevista motivacional. Lecciones de Víctor Montori.

c) Prácticas clínicas de valor. 1) El despilfarro: excesos en la petición de pruebas y en la prescripción de tratamientos, y dificultad inherente a los procesos oncológicos. 2) Las fuentes right care: Do not do recommendations, Choosing Wisely, Compromiso por la calidad, Essencial y DianaSalud. 3) Las iniciativas triple aim (6 ejemplos para analizar).

Un workshop final de 3 horas

Por último, y como evaluación, se organiza un workshop final donde cada alumno deberá elegir una práctica clínica determinada que, a su entender, observe una disociación entre lo que dice la evidencia y lo que ocurre en su ámbito de trabajo. Se debatirá sobre la idoneidad de cada una de las 20 propuestas y se establecerá la hoja de trabajo de la futura Comisión de Mejora de la Práctica Clínica.







lunes, 27 de marzo de 2017

Enfermeras: magnetismo y calidad








En un post anterior, "Impacto de la dotación enfermera en los resultados clínicos", hablé del modelo desarrollado por Margaret McClure, directora enfermera del New York University Medical Center, sobre el magnetismo que algunos hospitales tienen para atraer al capital enfermero. Con esta iniciativa, la autora pretende descubrir cuáles son los factores que hacen que las enfermeras se sientan más atraídas para ir a trabajar a una institución sanitaria o a otra (si activan el primer enlace, los encontrarán descritos). Pronto se vio que las enfermeras que trabajaban en los hospitales magnéticos estaban más satisfechas del trabajo y sufrían menos burnout (Nurse Outcomes in Magnet® and Non-Magnet Hospitals). En esta línea, la American Nurses Association (ANA) se hizo suyo el tema y creó el American Nurses Credentials Center (ANCC) para promover el reconocimiento de la excelencia enfermera de los hospitales estadounidenses. En 2016, unos 80 hospitales americanos (un 7 % del total) se habían acreditado como magnet hospitals, aunque, como se observa en la gráfica evolutiva de la acreditación de la ANCC, a muchos de ellos les está costando mantener el magnetismo.

Cabe decir que la idea del magnetismo es muy interesante porque es intuitiva. Supongamos que un centro tiene un buen liderazgo enfermero, con un clima de trabajo positivo, donde se potencian los equipos multidisciplinares y hay buena relación entre enfermeras y médicos, también se detecta un nivel profesional estimulante, una elevada autonomía para tomar decisiones, supervisoras con capacidad para mover plantillas con criterio y, además, hay incentivos para la innovación, la investigación y la formación. Esto las enfermeras se lo dicen, y estos centros no tienen nunca problemas para seleccionar a las personas más preparadas y motivadas.

viernes, 24 de marzo de 2017

Comunicación efectiva para planificar las decisiones anticipadas








La planificación de decisiones anticipadas (PDA) es un elemento clave para el cuidado y la atención de personas con enfermedades crónicas avanzadas y sus familias. En los últimos años, se han desarrollado modelos y propuestas en todo el territorio español, como el andaluz o el catalán, basados en el respeto hacia la persona y enmarcados en una atención de calidad, teniendo en cuenta sus deseos, expectativas y preferencias.

La comunicación en la PDA ha mostrado tener importantes beneficios cuando se prevé un proceso terminal del paciente, ya que se establece un proceso de toma de decisiones compartidas en un entorno de confianza, a la vez que se incorpora a la familia y allegados en la planificación de los cuidados. Abordar estas cuestiones de manera efectiva implica hacerlo en el momento en que el paciente aún conserva su capacidad de decisión, es decir, en el momento más temprano de su hospitalización. Hacerlo más tarde puede suponer mayor riesgo de aplicar tratamientos agresivos e innecesarios.

A pesar de su elevado valor terapéutico, los profesionales refieren grandes dificultades para mantener una comunicación fluida con el paciente en fase terminal. En un reciente estudio canadiense publicado en la revista JAMA se describen algunas de las razones de dicha dificultad: incertidumbre del pronóstico, miedo a causar angustia o percepción de pacientes poco preparados para hablar de ello.

lunes, 20 de marzo de 2017

Guías de práctica clínica versus decisiones compartidas








En un post de noviembre hablaba del clamor por el fin de las guías de práctica clínica. Este es un tema que está generando polémica y pienso que vale la pena regresar a él, especialmente a raíz de la publicación de Making evidence based medicine work for individual patients por parte de Margaret McCartney y colaboradores, donde afirman que hay preocupación porque las guías, en vez de reducir variaciones y mejorar la calidad de la asistencia, lo que han conseguido es burocratizar la medicina, a la vez que han reforzado su autoritarismo ancestral, y esto ocurre porque, según los autores, acogiéndose en la evidencia, las guías animan a los médicos a ignorar las necesidades reales de las personas que atienden. Para acabar de remachar el clavo, una revisión concluyó, además, que el 62% de las guías se basaban en evidencias irrelevantes para los problemas de salud que afectan a las personas que acuden al médico de familia.

viernes, 17 de marzo de 2017

Innovación en la atención del Paciente Crónico Complejo



Hace años que se está produciendo una "seroconversión" en el sistema de salud. Hemos pasado de buscar soluciones a la tensión organizativa que provocaba el exceso de consultas por urgencias menores a entender que la sostenibilidad pasa por la buena gestión del paciente pluripatológico y complejo incorporando a la intervención el abordaje de sus condicionantes sociales.

Empezamos ya a obtener evidencia en relación con algunas iniciativas que se han llevado a cabo a raíz de las recomendaciones de la gestión de la cronicidad que recogen los distintos planes de salud. Un reciente ensayo clínico publicado por María González Ortega cuestiona la utilidad de una intervención basada en el seguimiento telefónico realizada en la atención primaria y por médicos de familia externos a los pacientes crónicos complejos como actividad complementaria a la atención que reciben desde su equipo de atención primaria (EAP).

Otra interesante apuesta estructural es la incorporación de la enfermera gestora de casos en los EAP: pese a que se trata de una figura crucial para la gestión de la complejidad, existen patrones heterogéneos en cada territorio de manera que en algunos casos se encuentra vinculada a los propios EAP y en otros depende funcionalmente de unidades territoriales de gestión de la cronicidad.

lunes, 13 de marzo de 2017

Los resultados en salud, un asunto de gestión clínica








Los resultados en salud (outcomes, en terminología porteriana) son indicadores que suelen navegar por los mares de la salud pública, a condición de que los determinantes no sanitarios son los que más influyen en la salud de las personas y de las poblaciones. Por otra parte, si nos ceñimos a la práctica clínica, los indicadores empleados para medir la calidad suelen estar marcados por la supuesta idoneidad de sus procesos. Por ejemplo, el grado de cobertura vacunal, los niveles de hemoglobina glicosilada, la prescripción de genéricos, la estancia media, la tasa de reingresos o las tasas de infecciones nosocomiales. Si bien es cierto que algunos de ellos están, más o menos, relacionados con la salud de las personas (como, sin ir más lejos, el último ejemplo), los sistemas sanitarios se contentan con las comparativas entre este tipo de indicadores suponiendo que, si son buenos, se infiere que la provisión de servicios es de calidad.

Con el fin de conseguir que los resultados en salud puedan ser útiles para medir la calidad del trabajo clínico, International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) (una organización sin ánimo de lucro que promueve la definición de resultados específicos para cada proceso clínico) organiza grupos de trabajo combinados entre profesionales clínicos y pacientes para definir qué outcomes se piensa que son los más valiosos.










viernes, 10 de marzo de 2017

El lento avance de la seguridad clínica, un problema de “muchas manos”










En esta sección solemos hablar del sobrediagnóstico y del sobretratamiento, pero hoy hablaremos de la dificultad para conseguir entornos de atención seguros para los pacientes. 

Algunos recordarán la publicación, en el año 2000, del informe To err is human. Building a safer Health System, del Institute of Medicine’s Quality Care, que causó un gran impacto mediático por las alarmantes cifras de muertes debidas a errores médicos en EE. UU. (1). Desde entonces, se ha trabajado intensamente en la mejora de la seguridad de los pacientes, se ha avanzado mucho en la diseminación de la cultura de la seguridad clínica y se ha dedicado una gran cantidad de esfuerzo y recursos a la implantación de prácticas seguras para reducir el riesgo de que los errores médicos se produzcan.

miércoles, 8 de marzo de 2017

Resultados de la encuesta a los lectores

Les presentamos los resultados de la encuesta que activamos entre el 15 y el 22 de febrero, y aprovechamos esta oportunidad para agradecerles su fidelidad, y especialmente a los que nos quisieron valorar. Todo lo que nos dijeron nos ayuda a nuestra reflexión editorial.

A punto de cumplir los primeros 5 años de vida, la publicación está más viva que nunca. Contamos con un grupo de 20 colaboradores que enriquecen los puntos de vista desde un abanico muy amplio de las áreas del conocimiento de las ciencias de la salud. Todos ellos tienen libertad de cátedra, siempre que sean fieles a una manera de ver el mundo de la salud, que no es otra que poner en valor las acciones que desde el sistema sanitario podemos aportar.

Resultados

Un total de 159 lectores de Avances en Gestión Clínica han participado en la encuesta durante los 12 días en que estuvo abierta. El valor medio otorgado por los lectores ha sido de 8,43 sobre 10 con una desviación estándar de 1,06 lo que supone un nivel de acuerdo elevado (Figura 1). Hay que remarcar que un 82% de los lectores la han puntuado con una nota superior a 8. El 61% de los lectores afirman compartir siempre o a menudo los contenidos publicados. Mientras que un 38% lo hacen alguna vez y sólo un 1% no lo hace nunca (Figura 2).

lunes, 6 de marzo de 2017

Pagar los servicios sanitarios en función del valor que aportan








El modelo de financiación presupuestaria, propio de los hospitales públicos de gestión directa, es garantista de su cumplimiento, de manera que cualquier nueva acción debe ir acompañada de una actuación equivalente de ahorro, pero el fenómeno del riesgo cero que lleva implícito, resulta letal para los innovadores. El modelo capitativo, base de la financiación de la atención primaria, es un poco más avanzado, ya que, en teoría, debería incentivar la salud pública y la acción comunitaria al tiempo que debería desincentivar el consumo inapropiado de servicios. En la práctica, sin embargo, quien acaba mandando es el rigor del presupuesto, eso sí, con un ajuste poblacional. Ambos modelos, poniendo el foco en el control del dinero, no prestan atención a la auténtica finalidad de los sistemas sanitarios que no es otra que la mejora de la salud de los ciudadanos.

Por otra parte, las mutuas y la medicina privada están empantanadas en el pago por acto asistencial, un modelo extraordinariamente simple que no hace más que promover el consumo sanitario sin ofrecer ningún tipo de incentivo a la calidad del servicio. El sistema, en sí mismo, es tan perverso, que cuando los proveedores de los servicios no lo hacen lo suficientemente bien, o cuando los resultados clínicos no son los esperados, los platos rotos siempre los paga el financiador, o el propio paciente.

viernes, 3 de marzo de 2017

#yoelijogeriatría









A pocas semanas de la elección de plazas de especialidad en medicina ("MIR"), un conocido, diría un amigo, en una conversación, me ha resumido su trayectoria académica. Había sido uno de los 5 primeros clasificados en el ranking de acceso a la carrera de medicina de la Universidad de Florencia. Sucesivamente, con escaso entusiasmo por las interleukinas o para el diagnóstico diferencial de los nódulos tiroideos, había sido un estudiante disciplinado, logrando finalmente la posibilidad de elegir casi cualquier especialidad. En quinto de carrera, sin embargo, un encuentro le marcó el camino. Durante la rotación de geriatría, asignatura obligatoria en Italia, desde hacía años, se dedicaban las mañanas de una semana a hacer mini-rotaciones por diferentes recursos geriátricos. Entre otros, mi amigo visitó:

miércoles, 1 de marzo de 2017

10 prioridades para integrar salud física y mental, según The King’s Fund



El modelo de atención sanitaria actual que clasifica a los pacientes por sistemas o especialidades médicas parcela la atención de cualquier problema de salud. La atribución causal a las enfermedades según la dicotomía psíquico vs orgánico impide ver el proceso de las patologías en su totalidad y contribuye a que los pacientes vayan con su malestar de un servicio a otro, con el riesgo de sobreactuación en algunos casos o de no intervenir de forma global con soluciones integradoras en otros casos complejos.

En palabras de Luis Chiozza, médico psicoanalista referente internacional en medicina psicosomática: “Cuando decimos, siguiendo a Weizsaecker, que todo lo corporal posee un sentido psicológico y todo lo psíquico posee un correlato corporal, no presuponemos que un fenómeno psíquico se convierta en corporal o viceversa, sino que la existencia misma del fenómeno somático puede ser comprendida en su sentido y la existencia misma del fenómeno psíquico puede ser contemplada en su aspecto corporal.”

lunes, 27 de febrero de 2017

Más servicios comunitarios para las personas mayores








The Guardian convocó un grupo de expertos y les preguntó cómo creían que se podrían mejorar los servicios sanitarios para las personas mayores en la comunidad. Hay que aclarar que los expertos eran ingleses y que el universo del debate era Inglaterra, pero, dadas las semejanzas de los sistemas, pienso que sus opiniones nos deberían ayudar también a nosotros, a saber cómo priorizar mejor los recursos. Las siguientes seis líneas estratégicas están inspiradas en el que, en su día, publicó The Guardian, pero advierto, que han sido reelaborados con cocina propia:

1. Revertir los recortes de los presupuestos sociales

Por lo que se refiere a las personas mayores, los impactos presupuestarios entre servicios sociales y sanitarios son vasos comunicantes. Si se recortan prestaciones sociales, la presión va hacia la provisión sanitaria, y viceversa. Y dado que, al fin y al cabo, todo el dinero es público, parecería más inteligente no regatear en servicios comunitarios, ya que los hospitalarios no sólo son tremendamente caros, sino que a menudo están desenfocados, especialmente cuando se trata de atender personas frágiles.

viernes, 24 de febrero de 2017

La experiencia del paciente, a debate


Con motivo de los últimos acontecimientos políticos a nivel global, y en medio de la gran confusión sobre el futuro de la sanidad en manos del actual gobierno de Donald Trump, me planteo como puede verse afectada la implantación de políticas de Patient Experience en los próximos años a ambos lados del Atlántico, en entornos tanto de financiación pública como privada. En los EE.UU., Thomas Lee (Press Ganey) respondía al pánico y demagogia inherente a la nueva situación política diciendo que, si bien la financiación sanitaria presenta incertidumbres en estos momentos, el imperativo de solucionar eficientemente las necesidades de los pacientes trasciende firmemente a los modelos de contratación y a las alternancias políticas.

Quedan muchas incógnitas sobre el futuro de la Affordable Care Act y la financiación de un sistema que cada vez está más ligado a los resultados de salud -y en particular a los derivados de la experiencia del paciente-. Pero sea cual sea su transformación, expertos como Toby Crosgrove (Cleveland Clinic), Thomas Lee (Press Ganey) o Jason A. Wolf (Beryl Institute) coinciden en que los proveedores de salud difícilmente podrán retener su cuota de mercado y, no menos importante, sus profesionales más cualificados, sin tener muy presentes los aspectos clave de la experiencia del paciente.

miércoles, 22 de febrero de 2017

Más de 100 lectores han dado ya su opinión

Con más de un centenar de opiniones recibidas, extendemos hasta el domingo 26 de febrero la encuesta a los lectores. El próximo miércoles 8 de marzo compartiremos con vosotros los sugerentes resultados.  

lunes, 20 de febrero de 2017

Right Care: cómo reducir el derroche








Este cuarto post, y último, relacionado con la serie "Right Care" de la revista Lancet ("Definición, zonas grises y reversión", fue el primero, "Entre demasiado y demasiado poco", el segundo, y "Cuestión de actitud", el tercero), va de propuestas para reducir el derroche, entendiendo que la inadecuación en la provisión de servicios sanitarios es un asunto enrevesado (wicked problem), para el que no hay soluciones mágicas y, por este motivo, el artículo "Levers for addressing medical underuse and overuse: achieving high-value health care" hace un esfuerzo, que se agradece, de aportar ideas útiles para incorporarlas a las agendas de trabajo, tanto de jefes clínicos como de gestores sanitarios, de acuerdo con las siguientes propuestas que tienen por finalidad aumentar el valor de los sistemas sanitarios.

viernes, 17 de febrero de 2017

¿Necesitamos auditorías o indicadores para controlar la calidad y la seguridad de los centros sanitarios?


¿Son útiles los indicadores asistenciales para detectar los problemas de calidad que tienen los hospitales? Esta pregunta, que parece obvia, tiene su miga. Alex Griffiths, de la School of Management del King’s College de Londres, acaba de publicar los resultados de un estudio de la utilidad de los indicadores sanitarios como predictores de la calidad asistencial de los hospitales ingleses y la conclusión es que no te puedes fiar mucho de ellos. 

La Care Quality Commission (CQC) es la responsable de garantizar la calidad de los servicios sanitarios y sociales en Inglaterra (más de 30.000 proveedores). Debido a la escasez de recursos para poder hacer inspecciones in situ, la CQC utilizó la vigilancia estadística mediante indicadores sanitarios para priorizar aquellos hospitales que tuvieran problemas de calidad asistencial y enviar posteriormente inspectores a estos centros. La misión de los inspectores es analizar la situación y dar soporte a los proveedores en la orientación de las mejoras. Cuál ha sido la sorpresa al ver que el instrumento “Intelligent Monitoring” (IM, escala de riesgo compuesta por 150 indicadores, entre otros de lista de espera, mortalidad, encuestas a usuarios y profesionales, etc.) no es capaz de predecir qué hospitales tienen problemas de calidad ni discierne entre los que funcionan bien y los que necesitan mejoras (comparado con la clasificación de los inspectores sanitarios).

lunes, 13 de febrero de 2017

Right Care: cuestión de actitud








Continuando con la serie "Right Care" de la revista Lancet, en este tercer post (recuerdo que "Definición, zonas grises y reversión", fue el primero, y "Entre demasiado y demasiado poco", el segundo), he tomado notas de las creencias de los pacientes que, según Vikas Saini en "Drivers of poor medical care", fomentan las prácticas de escaso valor, pero también he descrito las actitudes de los médicos que no favorecen las prácticas clínicas de valor. Recuérdese que, de acuerdo con Donald Berwick, entre un 25% y un 33% de los costes sanitarios se derrochan en actuaciones que no aportan nada o que hacen más daño que bien.