lunes, 29 de febrero de 2016

Nuevo curso online de gestión clínica








Es para mi un placer presentarles el curso “Gestión Clínica. Bases, Avances y Retos”. En él he puesto mi experiencia profesional como médico, gestor y docente. Les invito a hojear su programa, revisar contenidos y observar la dinámica docente. Verán como les convencerá. 





Si les gusta su trabajo clínico, si desean tener más instrumentos y conocimientos para mejorar sus resultados, si ya se han dado cuenta de que deben implicar más a sus pacientes en el proceso clínico, si creen en el liderazgo profesional y en el trabajo en equipo, entonces no lo duden, este es su curso. Estoy convencido de que le van a sacar provecho.

Posted by Jordi Varela, editor

viernes, 26 de febrero de 2016

La evidencia en el contínuum asistencial ¿una de las claves en el éxito o fracaso de la telemedicina?




De todos es conocido que existe una gran cantidad de pilotos, publicaciones y estudios en desarrollo sobre la aplicación de la telemedicina. Durante los últimos años, el fenómeno que podríamos etiquetar como la “revolución de las apps” le ha dado un gran impulso. Sin embargo, los resultados, en muchos casos, no han llegado a alcanzar las expectativas en ellas depositadas

Muchos estudios han tratado de identificar las causas de esta poco exitosa historia. En una somera referencia podríamos citar la inercia y la resistencia de los profesionales a cambiar sus procesos de trabajo, errores de diseño no centrado en los pacientes, aspectos regulatorios, falta de recursos y problemas de adherencia del paciente por diversas causas, por ejemplo, poca health literacy o la problemática del digital gap.

Quizás las dos razones más importantes son: en primer lugar, la falta de integración de los historiales clínicos electrónicos utilizados por los proveedores de salud, en estos casos la información procedente de dispositivos, sensores y fuentes de registros no son compartidos entre pacientes, médicos, enfermeras y otros profesionales que intervienen en el proceso asistencial. En la actualidad, la aproximación de gestión de muchos datos, big data, unido al concepto IoT (internet de las cosas), está intentando ayudar a resolver este tema. La segunda razón, y quizás la clave, son los modelos de pago, que en su mayoría están en una aproximación muy conservadora, no pagando por valor o resultados y, por lo tanto, con pocos incentivos a actuaciones más coste efectivas utilizando las TIC.

lunes, 22 de febrero de 2016

DianaSalud: recomendaciones generales y actuaciones locales








El 12 de mayo de 2014 publiqué un post para anunciar que la red CIBERESP ponía al alcance de todos, en abierto, DianaSalud, un excelente buscador de fuentes "Right Care". Dos años después, sus promotores acaban de publicar un artículo en la revista PLOS/ONE, "DianaHealth.com, an On-Line Database Containing Appraisal of the Clinical Value and Appropriateness of Healthcare Interventions: Database Development and Retrospective Analysis". Hoy DianaSalud tiene la capacidad de ofrecernos búsquedas contando con 2.989 recomendaciones procedentes de 22 fuentes "Right Care".


¿Qué son las fuentes "Right Care"?

Son bases de datos disponibles online que contienen recomendaciones para evitar prácticas clínicas que aportan escaso o nulo valor a la salud de las personas, o incluso que pueden ser contraproducentes. Cabe decir que no hay una convención para llamarlas así, pero me parece, es una opinión personal, que el concepto "Right Care" es el que mejor expresa la idea global de estas bases de datos, frente a otros eslóganes como "Do not do" "Too much medicine" o "Less is more". Si se analiza la procedencia de las fuentes "Right Care" a las que da acceso DianaSalud, se observa que 11, la mitad, son recomendaciones elaboradas por sociedades científicas, 5 son producto de revisiones, 3 son propuestas extraídas de guías de práctica clínica, 2 son líneas editoriales de revistas científicas, mientras que 1 es producida por algunos de los promotores de DianaSalud.

viernes, 19 de febrero de 2016

Justicia y equidad en el sistema sanitario



Si desde una perspectiva ética revisamos qué es el principio de justicia, veremos que se trata de un principio de mínimos (de convivencia) que está enfrentado al principio de felicidad que es de máximos ("justicia individual") y desgraciadamente a menudo se comete el error de hablar de justicia cuando en realidad se habla de felicidad (o conveniencia individual). Así mismo, desde la vertiente bioética, puede definirse la justicia cómo el hecho de tratar a cada uno como corresponda, con el fin de disminuir las situaciones de desigualdad (ideológica, social, cultural, económica, etc.) Por otro lado, la equidad se define como la cualidad que mueve a dar a cada uno lo que se merece sin excederse o quedarse corto. Atendiendo a las definiciones, cuando hablamos de justicia y equidad, en el fondo, estamos realizando una reiteración, pues son términos sinónimos.

Hace pocos meses se publicaba un artículo editorial, en la revista Atención Primaria, que reflexionaba sobre la justicia y la equidad de los copagos (Simó Miñana 2015). El autor destacaba algunos aspectos como que:

lunes, 15 de febrero de 2016

¿Quién atiende a los pacientes mentales?








La red de recursos de salud mental siempre ha sido un mundo aparte, quizá ahora menos, pero nuevos datos dicen que la integración de redes está lejos de lo que sería deseable. Las razones para ofrecer servicios conjuntos son varias, y aunque la reducción del estigma parece la más importante, ahora un estudio de Nuffield Trust, hecho en el ámbito inglés, revela que la atención que reciben los enfermos mentales de sus problemas más estrictamente físicos de salud, está muy por debajo del de la población general.

El estudio parte de dos grupos de pacientes: unos tenían hospitalizaciones previas por problemas mentales y los otros también tenían ingresos previos pero por causas no mentales. El análisis compara el uso hospitalario de ambos grupos entre 2009 y 2014 con resultados preocupantes.

Las personas con enfermedad mental han ido a las urgencias hospitalarias 3,2 veces más, y han ingresado en el hospital por la vía de urgencias 4,9 veces más, pero -aquí la sorpresa- sólo una quinta parte de estas hospitalizaciones se debieron a problemas mentales. Siguiendo en la misma línea, si estas hospitalizaciones urgentes se filtran por el criterio de las que son potencialmente evitables, la diferencia se mantiene muy alta, 3,6 veces más, dato que avisa de que el grueso de estas hospitalizaciones excesivas fueron debidas a patologías físicas que se habrían podido resolver en un entorno comunitario o de atención primaria. El estudio da un montón de cifras más específicas, pero todas van a parar al mismo lugar.

viernes, 12 de febrero de 2016

Morir en el hospital: algunas consideraciones



Las desigualdades en salud están relacionadas con factores individuales y sociales. La forma en que la gente vive, trabaja y envejece; así como los factores políticos, sociales o económicos que les acompañan, varían intensamente según el lugar en el que viven. La muerte, que podría ser “la gran igualadora”, no parece que lo sea, como afirma el Dr. Puri en su artículo "Unequal Lives, Unequal Deaths", en el cual argumenta que las diferencias sociales y en salud durante la vida, se dan también en el momento de la muerte. Tal como sugieren autores daneses en BMJ Supportive & Palliative Care: "Socioeconomic position and place of death of cancer patients", las personas con menos recursos tienen más difícil poder beneficiarse de una muerte digna en su hogar.

Cuando un paciente elige morir en una institución sanitaria lo hace por diferentes motivos. Higginson et al., en "Dying at home – is it better: A narrative appraisal of the state of the science" identificaron, además del nivel socioeconómico, otros elementos también determinantes como las preferencias de los pacientes, el acceso a la asistencia domiciliaria o el apoyo de la familia. Veamos cada una por separado.

lunes, 8 de febrero de 2016

Comités de tumores ¿un freno para las decisiones clínicas compartidas?







Los comités de tumores son instrumentos de coordinación de la práctica oncológica que existen desde hace muchos años. Ahora, sin embargo, un grupo de investigación mixto alemán-norteamericano (con la colaboración de Glyn Elwyn) ha querido saber, no sólo la calidad del trabajo de estos comités, sino como contemplan la demanda por una mayor implicación de los pacientes en las decisiones clínicas, y por ello se ha llevado a cabo un estudio observacional en 15 comités de tumores del University Cancer Center Hamburg-Eppendorf. De la publicación de este trabajo quisiera destacar dos aspectos claves: a) la realidad de la calidad organizativa de los comités de tumores, y b) cómo estos comités contemplan las preferencias de los pacientes.

a) Calidad organizativa de los comités de tumores

La primera constatación que hacen los observadores es que la mayoría de los miembros de los comités de tumores son médicos en posiciones senior y, en cambio, la presencia de médicos jóvenes es escasa. En ningún caso han detectado la participación de otros profesionales, también importantes para los pacientes oncológicos, como enfermeras o psico-oncólogos. Los investigadores creen que la influencia jerárquica de los miembros claves de los comités y la necesidad de cerrar muchos casos en poco tiempo son factores limitantes para el trabajo multidisciplinar productivo y de calidad. Resumiendo, la observación constata que se suelen aplicar de manera sistemática guías y pautas con escasos márgenes para otras consideraciones.

viernes, 5 de febrero de 2016

'Curar' en exceso perjudica seriamente la salud

El mercado de los servicios de salud se diferencia mucho del mercado convencional: mientras que resulta aceptable suponer que el consumidor está informado cuando compra un bien material, no ocurre lo mismo cuando los consumidores se convierten en usuarios de los servicios de salud.

Aspectos como la incertidumbre del paciente respecto a la evolución de la enfermedad y a los efectos del tratamiento o las consecuencias que su enfermedad puede tener en la sociedad y en su entorno, así como el tipo de sistema de provisión (público o privado), constituyen imperfecciones o fallos de mercado que le otorgan cierta complejidad.

En el artículo de referencia que el padre de la economía de la salud, Kenneth Arrow, publicó en 1963 en la revista American Economic Review titulado “Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care" afirma que, debido a la información asimétrica e imperfecta, se produce una delegación del paciente en el médico en relación a la toma de decisiones, que no es compatible con el objetivo de maximización de ingresos o beneficios de los proveedores de servicios de salud, puesto que los profesionales harán todo lo técnicamente posible para que el paciente mantenga la relación de confianza.

lunes, 1 de febrero de 2016

Buurtzorg, un proyecto de trabajo enfermero con estrategia de océano azul








Hace 10 años, el panorama de la atención domiciliaria de las personas con necesidades sociales y sanitarias complejas en Holanda seguía un esquema burocrático basado en el trabajo enfermero por un lado, el social por el otra, además de las actuaciones de apoyo domiciliario ofrecido por empresas, muchas de ellas del mundo de la limpieza. Jos de Blok, un enfermero comunitario, insatisfecho con este modelo fragmentado, cogió la mochila del emprendedor, reunió un pequeño grupo de enfermeras con las que compartía visión y discutieron tanto como les hizo falta acerca de un nuevo modelo de atención basado en las necesidades reales de las personas. En una entrevista, Jos de Blok dice: "Lo que quería demostrar era que si eres una buena enfermera, deberías saber poner el foco en la relación para construir lazos de confianza con los pacientes con el objetivo de conseguir que vivan con la máxima independencia que les sea posible."

Así fue como nació Buurtzorg (que significa atención domiciliaria en holandés), una pequeña empresa de trabajo enfermero comunitario (ver el post "Buurtzorg Netherlands: más poder para las enfermeras"), en conexión con los médicos de familia, basada en la auto-responsabilización de las enfermeras, la autonomía de su trabajo y la obtención de la máxima implicación e independencia posible de los pacientes. Hoy Buurtzorg es una empresa sin ánimo de lucro, que tiene contratadas 8.000 enfermeras, atiende 65.000 personas, genera un 8% de beneficios que revierten en la propia organización, tiene una tasa de absentismo del 3% (la media holandesa es del 7%) y unos niveles muy elevados de satisfacción de los usuarios. Si está interesado/a, es muy recomendable que consulte el case-study "Home Care by Self-Governing Nursing Teams: The Netherlands' Buurtzorg Model" publicado por The Commonwealth Fund.


El modelo Buurtzorg

El modelo que conocemos de trabajo domiciliario para personas con necesidades sanitarias y sociales complejas está fragmentado: cada profesional actúa de acuerdo con sus competencias, a menudo siguiendo un plan global (aunque no siempre), y cada empresa (o institución ) evalúa los trabajo de sus profesionales en base a las cargas de trabajo. La disrupción de Jon de Blok consistió en pensar en un modelo en el que equipos de 10-12 enfermeras se hacen responsables de todos los servicios domiciliarios de 50-60 pacientes. Las enfermeras de Buurtzorg trabajan con la máxima autonomía, no tienen controles de gestión, sólo de resultados, y en vez de gerentes, disponen del apoyo de coaches.



Modelo Wagner versus modelo Buurtzorg

El Dr. Edward Wagner es un médico de familia norteamericano que, cansado de ver como médicos de mucha experiencia se perdían por el laberinto de la medicina fragmentada cuando tenían entre manos un caso complejo de multicronicidad, desarrolló un modelo organizativo que, de manera integrada, debería ofrecer procesos clínicos efectivos a personas más conocedoras e implicadas en el manejo de su propia salud (ver el post:"Modelo de crónicos: las claves wagnerianas"). ¿Cuál es la diferencia entre el modelo Wagner y el modelo Buurtzorg? Pues muy sencilla: la estrategia del océano azul (ver el post: "Los pacientes crónicos complejos y la estrategia del océano azul"). El modelo Wagner ilumina a todos los profesionales que desean coordinar más sus actuaciones en bien de los pacientes, pero que, en cambio, a la mayoría de los que lo siguen, les cuesta mucho visualizar una estrategia de océano azul, más allá de su mar constreñido por niveles asistenciales, competencias institucionales y especialidades médicas. En cambio Jos de Blok, no sólo diseñó un modelo de atención domiciliaria, sino que generó una pequeña empresa, empezó a ofrecer un servicio que todo el mundo captó que aportaba valor añadido y de repente se encontró navegando por un océano azul.

Buurtzorg, desde el discurso enfermero más comunitario y más integrador, ofrece una estrategia de océano azul. En resumen: menos teoría y más estrategia.

Posted by Jordi Varela, editor