lunes, 30 de noviembre de 2015

La cesárea como bien de consumo








En la medicina privada de Brasil, la práctica de la cesárea ha llegado al 90% de los nacimientos. En aquel país, los ginecólogos y las matronas, si es que quedan, han perdido el oficio de ayudar las mujeres a parir, y algunas clínicas obstétricas sólo trabajan de forma programada y en horarios de oficina. La mala investigación tampoco ha ayudado. En el año 2000, un equipo de investigadores liderados por la Dra. Mary Hannah revelaron que la cesárea era una práctica más segura en las presentaciones de nalgas, información que tuvo un impacto casi inmediato en la clínica. Cuatro años más tarde se vio que aquella investigación había estado mal hecha y que sus conclusiones eran erróneas, pero los ginecólogos ya habían perdido las habilidades (nada fáciles) de practicar los partos vaginales en este tipo de presentaciones. El resultado es que hoy en día la posición fetal de nalgas equivale, de manera indefectible, a cesárea, a pesar de la falta de evidencia que sustente la indicación.

viernes, 27 de noviembre de 2015

El pago por resultados no acaba de cuajar






El pago por resultados (pay for performance o P4P) no acaba de cuajar, al menos es lo que se desprende de un artículo de The New York Times, al que he tenido acceso gracias al tweet de Ash Paul. Siempre que se habla de resultados en salud aparecen dificultades de definición debido a que la mortalidad, la calidad de la vida e incluso las minusvalías y dependencias tienen otros determinantes más poderosos que los sistemas sanitarios. A pesar de ello, la mayoría de países, de manera tozuda, insisten en introducir elementos de resultados en sus sistemas de pago de los servicios sanitarios.

Quizás uno de los motivos de esta obstinación es debido a que la incentivación económica actúa de manera conductista cuando se trata de mejorar eficiencias o de obtener objetivos operativos: valgan los ejemplos de la cobertura vacunal, la hemoglobina glicosilada o la prescripción de genéricos en atención primaria, o bien la estancia media, la tasa de sustitución de cirugía sin ingreso o la tasa de reingresos en atención hospitalaria. A este nivel más operativo, el hecho de incentivar ha demostrado eficacia, de una forma casi pavloviana.

miércoles, 25 de noviembre de 2015

Big data y salud








Karalee Close en su conferencia TED "Will healthcare embrace digital or will we die waiting?" pone una de cal y otra de arena. Repasa algunas aplicaciones interesantes del Big Data a la salud pero pregunta abiertamente cómo puede ser que sectores como el comercio o el transporte vayan tan por delante de la salud en la renovación de los servicios mediante la creación de aplicaciones y sistemas que aprovechan el análisis de los datos que recogen masivamente, lo que se conoce como Big Data.


Una cadena de supermercados ha demostrado que es capaz, (sin mirar) de saber si una clienta habitual está esperando un hijo e incluso de adivinar el momento del nacimiento con cierta precisión. La noticia llamaba la atención de los medios por que la familia de una joven se enteró del embarazo sorpresa de su hija por los cupones regalo para embarazadas que el "super" le empezó a enviar a casa. No es ningún misterio, simplemente se trata de recoger de forma sistemática el comportamiento histórico de compra de muchas mujeres y hacer un análisis encaminado a descubrir patrones como que en el cuarto mes las mujeres compran colonias sin olor y justo antes del nacimiento compran grandes cantidades de determinados productos de higiene. Con todos estos datos, convenientemente cocinados, el supermercado puede calcular un indicador de "predicción de embarazo" para cada mujer. Este es un sencillo ejemplo de Big Data del ámbito "customer analytics" que lidera el ranking de aplicaciones. Todas nuestras actividades generan un rastro de datos que crece de forma exponencial sumando todos los objetos que gradualmente se van conectando a Internet. Como dice Karalee, si una cadena de tiendas es capaz de hacer esto, ¿qué no seremos capaces de hacer en los hospitales?

lunes, 23 de noviembre de 2015

Más allá de las reformas (a propósito de Franco Basaglia)







¿Qué podemos hacer cuando las reformas quedan cortas? Esta es una pregunta que muchos nos hacemos cuando las rigideces y las burocracias nos enseñan su cara más sórdida. Sin ir más lejos, la integración de servicios y el trabajo comunitario es el único camino (pienso que en esto no hay disidentes) para atender adecuadamente a los pacientes crónicos complejos, pero a la hora de la verdad resulta que los niveles asistenciales, las competencias profesionales y la fragmentación de las especialidades médicas están siendo un freno para el avance de las reformas necesarias.

En ello he pensado cuando he leído que The Guardian acaba de publicar un libro de John Foot, "The man who closed the asylum" que relata la vida de Franco Basaglia, un psiquiatra con una fuerza emprendedora excepcional. Durante la guerra, dice el autor, Basaglia estuvo encarcelado por antifascista y esta experiencia  fue clave para que cuando le nombraron director de un manicomio, a principios de los años sesenta, se diera cuenta de que la psiquiatría que se practicaba en aquella guarida era de raíz y de formas carcelarias.

viernes, 20 de noviembre de 2015

Médicos "cowboys" versus médicos "comforters"





Anna García-Altés, economista de la salud y líder del Observatorio del Sistema de Salud de Cataluña, emitió este tweet que nos enlaza con un artículo sobre la influencia de los médicos en los costes de la sanidad. El trabajo, firmado por David Cutler de la Universidad de Harvard, ofrece una aproximación muy novedosa para explicar las variaciones en el uso de recursos sanitarios.

miércoles, 18 de noviembre de 2015

La vida la entiendes mejor si la dibujas







“La vida la entiendes mejor si la dibujas” es el titular con que el periodista Joan Elías resumía la conferencia “Como mejorar la comprensión sobre riesgos de salud” de la Dra. Rocío García Retamero [1], en el marco de la Jornada del pasado 30 de octubre, organizada por la Sección de Gestión Clínica de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria.

¿Cuál de las siguientes cantidades representa un riesgo mayor de contraer una enfermedad? Un riesgo que afecta a: a) 1 de cada 10 personas, b) 1 de cada 100 personas, c) 1 de cada 1.000 personas. Con esta pregunta lanzada a la audiencia, la Dra. García Retamero iniciaba su presentación y mostraba estudios con muestras representativas de población en Alemania y Estados Unidos, reproducidos posteriormente en otros países, que demuestran que el 25-30% de los encuestados responden incorrectamente a más de la mitad de las preguntas sobre riesgos de salud con información numérica básica como la anterior.

Otro estudio presentado establece una correlación entre la habilidad numérica, evaluada mediante el Berlin Numeracy Test, y el número de enfermedades y de medicación prescrita, independientemente de otras variables como la condición económica o la edad; los pacientes con menor habilidad numérica, tienen mayor comorbilidad y reciben más medicación. La falta de comprensión de la información condiciona una conducta menos saludable y un uso menos adecuado de los servicios de salud. Además la interacción médico-paciente es menos fluida y conlleva una menor involucración del paciente en la toma de decisiones sobre su salud.

lunes, 16 de noviembre de 2015

Ensayos clínicos: derroche y transparencia







Derroche

Se estima que cada año se ponen en marcha más de 20.000 ensayos clínicos (ignoro si la cifra corresponde sólo a EEUU o es global), pero muchos de ellos no se registran, no se terminan, no se publican, no obtienen los resultados esperados, o sencillamente son irrelevantes. Así lo expresa John Ioannidis Director de Stanford Prevention Research Center en un editorial en el British Medical Journal, basándose en una revisión de casi 400 ensayos quirúrgicos elaborada por el equipo de Stephen Chapman (Queen Elizabeth Hospital Birmingham).


A pesar de la ineficiencia demostrada en el manejo de la metodología más preciada de la investigación, según el editorialista, el principal foco de derroche hay que buscarlo en la futilidad y la irrelevancia de muchos proyectos que sólo cobran vida porque están empujados por un modelo de incentivación perverso, y no por la aportación que puedan hacer para mejorar la actividad clínica.

viernes, 13 de noviembre de 2015

El deterioro de las finanzas de los hospitales





El tweet de @rafaelmanzanera enlaza con un documento de The Health Foundation que grafica de manera muy clara las finanzas y la productividades de los trusts (consorcios públicos que gestionan servicios sanitarios) del National Health Service inglés en estos últimos años.



miércoles, 11 de noviembre de 2015

La digitalización y el futuro de la atención primaria


Cuando hablamos de futuro, quizás la mejor introducción es reproducir la afirmación de The Lancet que, en un excelente artículo publicado el pasado agosto, en el que se exponían los resultados de una encuesta realizada en el Reino Unido sobre la visón de varios profesionales sobre el futuro de la medicina decía: “Cuando se mira hacia el futuro a menudo se crea una mezcla de incertidumbre y expectación”.  N Lee et al, Health of the UK population in 2040. Complementariamente es pertinente recordar aquí la frase de Abraham Lincoln: “La mejor manera de predecir el futuro es creándolo”.

Recientemente empieza a discutirse y a publicarse mucha opinión sobre cómo la digitalización / robotización / inteligencia artificial afectará el futuro de la medicina. El tema es apasionante y parece que al final ha emergido un debate soterrado en el que participan ingenieros, informáticos, matemáticos, sociólogos, diseñadores, etc.

La traslación al terreno sanitario de lo que está aconteciendo en el terreno industrial, y en otros servicios, parece irrefutable. A modo de síntesis parece muy explicativa la imagen de MIT Technology Review que acompañaba a los artículos publicados por D. Rotman en un abordaje genérico de esta temática bajo el título: “Will Advances in Technology Create a Jobless Future? Who Will Own the Robots?"



lunes, 9 de noviembre de 2015

Creando un clima favorable para el valor de la práctica clínica






The King’s Fund, en el documento "Better value in the NHS" analiza las políticas de cambio en el National Health Service inglés encaminadas a conseguir una organización que aporte más valor a la salud de las personas y de la colectividad. El informe es una pequeña perla que, desde mi punto de vista, tiene un guión muy bien trabado: a) pone en valor las eficiencias que el sistema ha demostrado hasta ahora, b) identifica oportunidades de mejora, y c) propone un modelo de acción que implica a todos los actores.

Valoración de las eficiencias

Para ilustrar que el NHS es una organización en movimiento, King’s Fund elige tres ejemplos: a) en el período 1976-2013 la proporción de genéricos recetados ha pasado del 20% al 84%, lo que ha permitido que 490 millones de las prescripciones actuales se puedan financiar con los ahorros generados, b) la intensidad de los programas actuales de cirugía sin ingreso permite intervenir 1,3 millones adicionales de procedimientos quirúrgicos gracias a la reducción de costes que esta modalidad implica, y c) la estancia media ha bajado de 10,5 días en 1974 hasta 4 días en 2014, lo cual quiere decir que los hospitales han podido reducir costes estructurales sin afectación de la producción.

viernes, 6 de noviembre de 2015

Devolver responsabilidades a la sociedad






El tweet del Dr. Josep Vidal-Alaball nos conecta al blog de NHS Confederation, desde donde el Dr. Selwyn Hodge, copresidente de Self Care Forum, hace unas reflexiones interesantes sobre la necesidad de devolver a la sociedad la responsabilidad de cuidar de la propia salud. Los que ya somos lo suficientemente mayores -dice Hodge- recordamos que antes en todas las casas había un armario pequeño (habitualmente era un botiquín en los baños) donde estaban los remedios y los materiales de primeros auxilios que tenían por finalidad resolver de manera casera todo lo que se podía. La mayoría de personas creían que, como de médicos había pocos, era mejor no molestarlos con problemas de poca entidad y, si era necesario, el farmacéutico siempre lo tenían más a mano. Hay que decir que los niveles de comprensión (health literacy), más o menos acertada, de cómo tenían que abordar los problemas domésticos de salud eran elevados y se transmitían de forma natural de una generación a otra.

miércoles, 4 de noviembre de 2015

La visión en tubo



Cuando tenemos un problema de colapso, por ejemplo, en nuestros servicios de urgencias hospitalarios, la solución suele buscarse sólo dentro de casa, facilitando el ingreso de pacientes, incrementando capacidad (abrir camas), o bien mejorando el drenaje de salida disminuyendo las altas precoces (hospitalización a domicilio, unidades de media estancia...). Este es un esquema reduccionista a la hora de abordar el problema. Hay muchos factores que influyen y la verdad es que la solución de los problemas no son fáciles.

Ya hace unos años, en 1989, Nigel Mathers y Paul Hodgkin, escribieron un artículo en forma de cuento (The Gatekeeper and the Wizard: a fairy tale; British Medical Journal 1989; 298: 172-174). En este cuento explicaban el papel que juegan la atención primaria de salud o primer nivel asistencial y la atención hospitalaria (no me gusta hablar de atención especializada, porque la atención primaria también está especializada). Esta metáfora clásica, que aconsejo leer, coloca a dos de los niveles asistenciales complementándose, ya que los primeros son muy buenos atendiendo a la normalidad y haciendo la función de "portero" del sistema sanitario, y los segundos gestionan de forma poco eficiente la no patología por la necesidad de hacer muchas pruebas y llegar a la última "consecuencia", pero son los mejores cuando alguien está enfermo de verdad.

lunes, 2 de noviembre de 2015

La controversia de las revisiones de salud








El National Health Service inglés anuncia revisiones de salud rememorando el humor de "Full Monty" o de "Las chicas del calendario". Déjese desnudar por una buena causa -vienen a decir- su cuerpo se lo merece. En España, en cambio, este asunto es más propio de la oferta privada. "La mejor forma de cuidar tu salud es abrir bien los ojos ante las posibles enfermedades y no dudar a la hora de someterte a pruebas periódicas para prevenirlas", dice la revista 10 Minutos en un artículo sobre el tema. Muchos centros privados cuentan con "Unidades de chequeos médicos" y la mayoría de mutuas y clínicas ofrecen revisiones de salud, como se puede ver en un anuncio del Hospital Quirón Teknon: "chequeo preventivo básico, antes 820€ ahora 690€; chequeo preventivo avanzado antes 1.800€ ahora 1.520". También es curiosa la propuesta de Sanitas que ofrece la posibilidad de elección entre "chequeos: clásico, integral y completo", o el post de la web del XX Conferencia Nacional de Dirección de Marketing y Ventas del Sector Salud (a celebrar este mismo mes en Madrid) que dice "lo más demandado en la plataforma iGlobalMed son los chequeos de salud para los directivos que se van a trabajar en el extranjero". Para terminar con este viaje por el mundo de las revisiones de salud, véase un recorte de la web de la Clínica Universitaria de Navarra: