lunes, 29 de junio de 2015

Huelgas de médicos y congresos médicos = menos mortalidad








En una huelga de médicos en Israel, en el 2000, los sepultureros notaron que el trabajo les bajó en las áreas donde la huelga se siguió, mientras que se mantuvo igual en las que los médicos no se adhirieron. En una carta al BMJ, "Doctors' strike in Israel may be good for health", Judy Siegel-Itzkovich, editora científica del Jerusalem Post, atribuyó el fenómeno a la parada de la cirugía programada, la cual probablemente aporta mejoras de ciertas dolencias, pero que, por sí misma, puede generar complicaciones y mortalidad. Unos años más tarde, en 2008, en una revisión sistemática de 156 trabajos que habían analizado el impacto sobre la mortalidad de varias huelgas de médicos en todo el mundo, "Doctors' strikes and mortality: a review", se consideró demostrado que durante las huelgas de médicos la mortalidad poblacional o se mantiene o baja, pero nunca sube. Los autores del trabajo, como la editora judía, también piensan que el fenómeno es una medición indirecta de la sobreactuación quirúrgica tan habitual en la práctica clínica que, curiosamente, se muestra cuando la actividad programada cesa drásticamente durante un período determinado.

viernes, 26 de junio de 2015

Investigación biomédica: crisis de modelo






Jordi Camí, Director del Parc de Recerca Biomèdica de Barcelona y de la Fundación Pasqual Maragall, a través del tweet seleccionado, nos alerta del comentario hecho por Richard Horton, editor de The Lancet. "Mucho de lo que se publica es incorrecto", avisa el editor, lo que hace reflexionar en serio, sobre todo viniendo de quien viene. En el mundo de la biomedicina se detecta preocupación, como expresa Horton. Algunos investigadores tienen conflictos de intereses, pero muchos otros no y, éstos, de buena fe, sencillamente están inmersos en una cultura donde todos los parámetros van en contra de la práctica de una investigación basada en la calidad y la ética.

miércoles, 24 de junio de 2015

Revisando los clásicos: ideas para transformar el sistema sanitario




El grupo musical Els Amics de les Arts refiriéndose a Shakespeare en su canción “Apunto Shakespeare” dice: “¿Cómo puede ser? ¿Cómo lo hace? ¿Cómo un verso que lleva escrito 400 años puede estar hablando claramente de mi? ¿Quién lo sabe hacer? ¿Es humano? ¿Quién tiene el don?” En sanidad, los autores y los artículos clásicos también hace tiempo que nos inspiran sobre la necesidad de cambio y de cómo abordarlo.

Como citaba en mi anterior post, Michael Hammer y James Champy planteaban, alrededor de 1980, la reingeniería de procesos en las organizaciones porque “Estamos entrando en el siglo XXI con compañías diseñadas en el siglo XIX para trabajar en el siglo XX; necesitamos algo enteramente distinto”. 

Estos autores introducen conceptos totalmente aplicables a nuestro sistema sanitario. El diagnóstico es sencillo y compartido: tenemos un sistema diseñado hace décadas, fragmentado, más orientado a resolver los procesos agudos que la cronicidad, y en el cual los sistemas de información son un resultado de esta fragmentación organizativa, y ayudan poco.

lunes, 22 de junio de 2015

RCP para gente mayor: el espejismo de los números








New England Journal of Medicine publicó en marzo de 2013 un estudio promovido por un grupo de investigadores de la American Heart Association. Se trata de un trabajo realizado con una muestra de 6.972 personas mayores de 64 años que habían sido dadas de alta en el periodo 2000-2008 tras haber sobrevivido a un paro cardiaco durante aquella hospitalización. Según el trabajo, el 58,5% de los pacientes continuaban vivos un año después del alta. Los resultados, sin embargo, eran significativamente peores en el subgrupo de mayores de 84 años (49,7%) y en los que habían sufrido secuelas neurológicas severas (42,2%) o habían quedado en coma vegetativo (10,2%). Las conclusiones de este estudio, por tanto, son favorables para la práctica de la reanimación cardio-pulmonar (RCP) durante los paros cardiacos de la gente mayor. GeriPal, un blog de geriatría y atención paliativa los representó en la "icon-box" que pueden observar arriba.

viernes, 19 de junio de 2015

+ Calidad del trabajo enfermero = + Seguridad del paciente





El tweet de @EnferEvidente nos conduce hasta un artículo de la revista "HealthLeaders" que explica que, en Colorado, todos los hospitales están obligados a pasar cada dos años el test PES-NWI (Practice Environment Scale of the Nursing Work Index). Se trata de una encuesta de 31 preguntas que tiene por finalidad medir la calidad del trabajo enfermero y su implicación en el proceso clínico. El cuestionario pretende conocer aspectos como, por ejemplo, si las enfermeras pueden hacer propuestas, o denunciar errores, en las unidades donde trabajan, sin ningún tipo de temor, o si tienen suficiente tiempo para fomentar una relación provechosa con los pacientes, o si son consultadas a la hora de tomar decisiones organizativas que les afectan, entre otros aspectos de este estilo. Dice el artículo que, cuando los resultados de PES-NWI de un hospital son pobres, esto se relaciona con problemas estructurales de seguridad de los pacientes, que se acaban mostrando en los registros de caídas, úlceras de decúbito o infecciones, por poner tres ejemplos.

miércoles, 17 de junio de 2015

Hipócrates ¡hipócritas!








En esta columna intento comentar obras de alta calidad cinematográfica que, a su vez, puedan vincularse a temas de nuestro interés. Pero no siempre es posible alcanzar ambos objetivos. Hipócrates (Hipoccrate, 2015) del director y médico Thomas Lilti es un ejemplo de ello. Hipócrates revisa de manera simple y simplista la trayectoria de un residente de primer año que comienza la rotación en el servicio de medicina interna dirigido por su padre, donde conocerá a Abdel, un médico argelino que rota para conseguir la convalidación del título.



lunes, 15 de junio de 2015

Medir resultados en salud sigue siendo muy complicado








Para poder evaluar las instituciones sanitarias en función del valor que aportan hay que medir resultados en salud, pero los esfuerzos para lograrlo están dando frutos desalentadores. Las iniciativas de pago por objetivos van a la deriva en un océano de indicadores que no acaban de traducirse en nada demasiado operativo. Por poner algunos ejemplos, en los EEUU, CMS (Medicare y Medicaid) maneja casi mil indicadores para promover nuevos modelos de financiación (ver Health Affairs Blog "The Quality Tower of Babel") y, no tan lejos, en el último informe de la Central de Resultados de Cataluña (AQuAS) se contabilizan más de 300 indicadores. Todo hace pensar que los excesos de información no aportarán luz si antes no somos capaces de aclarar qué significa aportar valor a la salud de las personas y, para hacer comprensible esta afirmación, iría bien distinguir entre dos aproximaciones distintas:

viernes, 12 de junio de 2015

Mintzberg: la epidemia de gestionar sin sentimientos






En su twog (tweet to blog), el veterano profesor reflexiona sobre cómo cambian las cosas, y los resultados, cuando se gestiona con implicación o cuando sólo se hace para cuadrar los números. La diferencia es tan evidente que no haré perder el tiempo al lector poniendo ejemplos. De hecho, no hay que ser coach para darse cuenta, cinco minutos después de haber entrado en un servicio, de si los profesionales están bien dirigidos o no.

miércoles, 10 de junio de 2015

Datos al servicio de la salud








La semana pasada tuvo lugar en Estados Unidos el Health Datapalooza, la conferencia anual de referencia sobre la liberación de datos de salud. O lo que se conoce por open health data o datos abiertos de salud. Más de 2.000 participantes, académicos, emprendedores, empresarios y representantes de agencias gubernamentales se encontraron en Washington durante tres días para buscar maneras efectivas de utilizar los datos de salud para mejorar la salud de los pacientes.

El movimiento por los datos de salud en los Estados Unidos comenzó con el empuje de la administración Obama cuando en 2010 el Institute of Medicine y el U.S. Department of Health & Human Services impulsaron la Health Data Initiative. El propósito era claro: poner a disposición del público, de manera gratuita, online y en formato descargable, las enormes cantidades de datos de las que dispone el Departamento de Salud (tasas de obesidad, hospitalizaciones evitables o determinantes de salud...) para que emprendedores de todo el mundo desarrollaran aplicaciones (mapas de salud comunitaria, buscadores de proveedores, juegos educativos, herramientas analíticas, etc.) útiles para tomar mejores decisiones y mejorar la salud.

lunes, 8 de junio de 2015

El alma de las instituciones sanitarias








Los grupos profesionales, como los grupos en general, tienen alma, o valores, como se dice ahora. Pero siempre que estos valores se intentan escribir, a los grupos les cuesta mucho encontrar las palabras que expresan lo que les une, lo que les hace decir: "ésta no fallará, es de los nuestros." Cuando los profesionales están inmersos en un proyecto estimulante, o cuando trabajan en un equipo donde hacen falta pocas palabras para entenderse, la mayoría lo sabe apreciar, sobre todo si un cambio laboral les lleva a otro lugar donde la gente cuenta las horas que faltan para acabar.

"The Sprit of the Clinic" 

Hay instituciones sanitarias, pocas, que han invertido esfuerzos a preservar su alma, conocedoras de la fragilidad de la pervivencia de los valores. Qué poco que dura la excelencia de una unidad, forjada a base de esfuerzo, con la llegada de un nuevo jefe que ve las cosas al revés de como se hacían. Por este motivo, siempre me ha admirado la consistencia de la gobernanza de Mayo Clinic, una institución creada en 1892 por los hermanos Mayo, que ha superado con éxito dos retos gigantes: el relevo generacional y la entrada de capital ajeno (para más detalles ver post de 22 de abril de 2013). Hay que decir, en reconocimiento de Mayo Clinic, que la mayoría de experiencias comparables no han superado los retos de la supervivencia de los valores, ni en EEUU ni en ninguna parte. ¿Y como lo han hecho, los de Mayo? Pues es tan sencillo como complejo: "The Spirit of the Clinic" es quien marca la carrera profesional y los ascensos; por otra parte nada demasiado diferente a como las grandes religiones han sobrevivido milenios.

viernes, 5 de junio de 2015

La práctica de la evidencia y la medicina de familia






El tweet del Dr. Josep Vidal Alaball nos conduce al blog del New England donde un periodista pregunta a tres médicos de familia cuales son las dificultades que tienen para abandonar prácticas clínicas de poco valor, en concreto en relación a las 15 recomendaciones que la American Academy of Family Physicians (AAFP) ha aportado a Choosing Wisely (ver el post de 6 de mayo de 2013).

miércoles, 3 de junio de 2015

Salud poblacional, Stephen Shortell y TIC









Hace unos días Jordi Varela publicaba su editorial sobre ”La salud de la población más allá de la integración de servicios” a raíz de un excelente documento de la King’s Fund. La verdad es que no siempre aparecen buenas noticias sobre la evolución de los modelos sanitarios, aunque quizás sería mejor hablar de “frameworks” en el terreno de la salud. El tema me parece tan potente que, obviando los aspectos conceptuales que ya se han comentado, querría aprovecharlo para aportar algunos aspectos ligados a los sistemas de información.

El avance en conceptos como Health Maintenance Organizations y Accountable Care Organizations han confluido con la evolución del gran potencial de los sistemas de información y el tratamiento de datos que se ha desarrollado durante los últimos años, y en este punto nos encontramos con algunos de los mejores ideólogos sobre sistemas sanitarios de estos tiempos, por ejemplo Stephen M. Shortell quien, entre otros destacados aspectos curriculares, es decano emérito de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de California - Berkeley, discutiendo sobre herramientas TIC y contenidos. Por ello sugiero la lectura de dos artículos de Shortell. El primero de ellos, A bold proposal for advancing population health, que fue publicado como discussion paper por parte del Institute of Medicine, desarrolla el modelo conceptual y sugiere la evolución futura del sistema de pago y financiación sanitaria hacia un capitativo de la salud y no de la enfermedad, más transversal entre asistencia sanitaria, salud pública y servicios comunitarios. Shortell enfatiza el problema de las barreras culturales de los profesionales ante esta aproximación, como ya comenta Varela en el editorial de referencia. En el segundo artículo, Yasnoff, Shortliffe y Shortell, A Proposal for Financially Sustainable Population Health Organizations, proponen la creación de bancos de información sanitaria que unifiquen bajo la gestión del propio paciente la historia clínica electrónica, la personal y la salud poblacional, una aproximación que seguro marcará tendencia

lunes, 1 de junio de 2015

Contra medicalización excesiva, más atención primaria


Atul Gawande, cirujano y autor de los libros "The Checklist Manifesto" y "Being Mortal" entre otros, ha publicado un artículo en The New Yorker, "Overkill", que habla de las prácticas clínicas desproporcionadas, especialmente las de su país, EEUU. Se trata de un escrito largo y bien documentado, que me gusta comentar en este post por dos aspectos que creo relevantes dado que pueden ayudar a combatir la epidemia de sobrediagnóstico y sobreactuación médica. La primera cuestión que plantea el Dr. Gawande es una consideración organizativa sobre distracción de recursos, y la segundo es una propuesta para no equivocarse a la hora de priorizar presupuestos.


La actividad preventiva y el trabajo clínico cotidiano


La casuística que se ve hoy en los consultorios ha cambiado drásticamente con el impacto de los programas de prevención secundaria y la medicalización de los factores de riesgo. Ahora las agendas de los médicos, y especialmente las de los médicos de familia, se llenan de personas sanas que tienen miedo de enfermar, actividad que no sólo consume tiempo médico sino pruebas diagnósticas, medicamentos y derivaciones a especialistas (si les interesa este tema no se pierdan el libro "The patient paradox" de la médico de familia escocesa Margaret McCartney). Consideraciones de costes aparte, los recursos sanitarios están demasiado ocupados en la atención a personas sanas y demasiado poco en el abordaje de la complejidad clínica de algunos pacientes que lo que necesitan de verdad es trabajo multidisciplinar e integración de servicios.