viernes, 2 de diciembre de 2016

Para mejorar el gasto hay que reducir el coste







Es bien conocido que el presupuesto destinado a los servicios de salud ha soportado una reducción acumulada bestial en los últimos años. Es un hecho no deseable, pero no se puede negar el mérito de haber sufrido y de haber resistido el recorte, los profesionales en primera instancia y los usuarios en su propia piel. Triste pero meritorio.

El presupuesto de salud difícilmente será mucho mejor a corto-medio plazo pues la coyuntura es la que es y por definición el déficit público tiene techo. Lamentarnos de que no se han gestionado bien los recursos durante las "vacas gordas" ahora no conduce a nada. Aunque parezca una contradicción, la gestión del gasto no se podrá mejorar si el sistema de salud y los usuarios, juntos, no somos capaces de limar los costes evitables y que nos lastran. Sólo así podremos liberar recursos y destinarlos a hacer más eficiente el sistema.

Los costes que se puede y conviene evitar son diversos, pero propongo que nos fijemos en un aspecto que aunque ha sido estudiado, puede que no se haya trabajado con suficiente intencionalidad. La cuestión es: ¿Se debe tratar la falta de preparación de los pacientes y su comportamiento inadecuado como factores de aumento injustificado del coste de salud? Expresado en otros términos : ¿Es la hora de que los pacientes asuman una mayor responsabilidad con en relación a su propia salud? ¿Cuando se habla de pacientes se piensa en el conjunto de la sociedad?

Haciendo una búsqueda informal en la literatura aparecen datos reveladores. Aunque la mayoría de los casos que vienen a continuación se refieren a estudios hechos en EEUU, en alguna medida las conclusiones se pueden extrapolar a nuestra realidad.

Obesidad / Inactividad: El coste directo de la falta de actividad física puede llegar a representar más del 2% del gasto sanitario, y el coste directo de la inactividad y de la obesidad juntos podrían llegar a superar el 9% del presupuesto del sistema de salud.

Substancias: El 4% del gasto de salud en en fumadores mayores de 45 años es consecuencia del tabaquismo. Los costes de salud derivados del exceso de consumo de alcohol pueden representar un gasto equivalente a la derivada del tabaquismo. Las drogas ilegales sólo representan el 20% de los costes sanitarios derivados del total del consumo de drogas. 

Contaminación: La contaminación del aire causa el 6% de la mortalidad total anual, y la mitad puede ser atribuida al tráfico motorizado.

Entorno de trabajo: Entre el 5% y el 8% de los costes sanitarios anuales pueden ser atribuidos a las prácticas de gestión en las empresas y al impacto, entre otros, del estrés de los empleados. 

Soledad: Se está trabajando para medir el coste de la soledad

Podemos encontrar aún otros elementos de coste que son tanto o más relevantes como los que se han enumerado antes. ¿Qué extra-coste supone el hecho de ser un sin techo? ¿Qué impacto económico implica la falta de educación en salud (health literacy)? ¿Qué coste supone no mantener una dieta equilibrada? ¿Qué extra-coste se relaciona con el incumplimiento terapéutico?

Estos datos dejan poco margen de duda y es hora de que los pacientes y la sociedad asumamos nuestra responsabilidad en salud. Hay mucho trabajo por hacer, pero es de la máxima urgencia que alguien se ponga a liderar de verdad esta cuestión. ¿Quién se apunta?

lunes, 28 de noviembre de 2016

HU-CI y Sueñon, dos proyectos estimulantes








"Humanizar la UCI" (HU-CI) es un proyecto que impulsa la atención a los aspectos humanos de los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos, promoviendo debates a tres bandas: pacientes, familiares y profesionales. El proyecto, de casi tres años de vida, cuenta con el liderazgo del Gabriel Heras, médico intensivista del Hospital de Torrejón, además del apoyo incondicional de un grupo de enfermeras. El mensaje de HU-CI está teniendo un gran eco, aunque a sus promotores no les será fácil vencer las fuertes inercias de circuitos y normas basados en la supremacía de la tecnología, y lo que es peor, en el pensamiento burocrático profesional. Les invito a disfrutar del monólogo del Dr. Heras para que confirmen la fuerza de su mensaje:




viernes, 25 de noviembre de 2016

Home sweet home y algunos aprendizajes más




Un  reciente artículo de New England Journal of Medicine, explica que el Departamento de Salud de Victoria, Australia, anunció, en 2010, la construcción de un hospital de 500 camas sin utilizar ladrillos. Este hospital virtual ingresa actualmente 33.000 pacientes al año. Y el párrafo introductorio del artículo acaba preguntando: ¿Cuál ha sido el increíble avance tecnológico que lo ha permitido? La atención del paciente en su domicilio. 

Sigamos sin salir de casa. Recuerdo un "tweet de la semana" de Jordi Varela donde introducía la experiencia de Buurtzorg Netherlands, la empresa holandesa de atención a domicilio, analizada como un caso de éxito por King’s Fund. Recientemente él mismo, en una jornada de la Sección de Gestión Clínica de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria, nos acercaba la experiencia a través de su Director General, Jos de Blok, como paradigma de innovación de éxito. Veamos el porqué.

lunes, 21 de noviembre de 2016

Clamor por el fin de las guías de práctica clínica








James McCormack, un profesor de farmacia de la British Columbia University, en su canal de youtube, ha colgado un videoclip que adapta la canción del grupo Travelling Wilburys, "End of the Line", para convertirla en "End of the Guidelines". El video empieza con la escena de "La vida de Brian" donde el falso Jesucristo, el actor Graham Chapman, se dirige a sus seguidores desde la ventana de su casa para decirles: "Estáis equivocados. No tenéis ninguna necesidad de seguirme. No debéis seguir a nadie. Sed vosotros mismos. Cada uno de vosotros es una persona distinta."




viernes, 18 de noviembre de 2016

El futuro: un concepto siempre difícil de abordar y actualmente más



Cuando abordamos temas relacionados con el futuro, siempre se impone la prudencia, y más en el momento actual, en el que estamos viviendo un alto nivel de incertidumbre. 

La frase de referencia en este tema es la que se atribuye a Abraham Lincoln: “La mejor manera de predecir el futuro es creándolo”, me parece especialmente acertada para introducir un interesante artículo publicado en el newsletter del Medical Futurist, el blog de Bertalan Mesko: “Chicos, por favor escoged Ciencia, Tecnología, Ingeniería y Matemáticas para vuestro futuro”. El acrónimo en inglés de estas disciplinas es STEM.

lunes, 14 de noviembre de 2016

Uso inadecuado de las grandes estructuras sanitarias








El sistema de provisión de servicios cuenta con muchos recursos que se pueden utilizar de manera adecuada, o no. Pensemos en el niño con fiebre que sale de la consulta del pediatra con una receta de antibióticos, la señora mayor que acaba sus días en una cama de intensivos, cuando, para su proceso, habría sido más apropiada una actuación paliativa o la persona con cefalea moderada, sin otras manifestaciones neurológicas, que, por insistencia, termina haciéndose una tomografía. George Halvorson, en "Health care will not reform itself", se hace eco de un investigación que, tras la revisión de 5 millones de historias clínicas, llegó a la conclusión de que el derroche debido a prácticas clínicas que no aportan valor se podría considerar, por lo menos, que alcanza el 25% del total del gasto sanitario.

Este derroche afecta prácticamente a todos los ámbitos de la sanidad, pero ahora me gustaría centrarme en qué pasa con la inadecuación del uso de las grandes estructuras sanitarias: los quirófanos, las urgencias, los cuidados intensivos, las plantas de hospitalización y la atención primaria.

viernes, 11 de noviembre de 2016

Experiencia o satisfacción del paciente



Desde hace más de treinta años que la mayor parte de organizaciones sanitarias se preocupan y revisan las puntuaciones que los pacientes les otorgan en función de su grado de satisfacción. Al situarnos en la perspectiva de la atención centrada en el paciente, hace falta observar con mayor detenimiento sus interacciones con la organización y conocer con detalle sus experiencias en los diferentes momentos del proceso (ingreso, atención integral, tratamiento, seguimiento tras el alta).

Las encuestas de opinión han demostrado ser una herramienta valiosa para medir la satisfacción del paciente, pero no necesariamente llegan al corazón de su experiencia, ya que no evalúan aspectos importantes de ésta. Así, miden la capacidad de respuesta de los profesionales en determinados puntos del proceso de atención, pero no captan cómo se ha sentido el paciente durante el ciclo completo. Miden su satisfacción y la de sus familiares en relación a la comunicación, pero no son capaces de captar el impacto que puede haber tenido la mala comunicación, generadora de confusión o ansiedad. Miden la continuidad en la atención, pero no captan las ineficiencias del sistema o duplicidad de pruebas que retrasan el diagnóstico o el tratamiento.

lunes, 7 de noviembre de 2016

Experiencia versus evidencia, a propósito de Ian Harris








El Profesor Ian Harris, autor del libro, "Surgery, the ultimate placebo", es un traumatólogo que dirige una unidad de investigación focalizada en los resultados de la práctica quirúrgica en Sidney. Harris dice en la introducción del libro: "La falta de evidencia permite que los cirujanos practiquen técnicas por la sencilla razón de que siempre se han hecho, porque las aprendieron de sus mentores, porque están convencidos de que aquello funciona o simplemente porque las hace todo el mundo. Es más fácil no tener problemas si te comportas como la mayoría de los colegas. Mi argumento -afirma el autor- es que confiar en la tradición y en las percepciones a menudo conduce, en términos de efectividad clínica, hacia resultados nada convincentes."

Efecto placebo

Hace escasamente un siglo que los cirujanos practicaban sangrías para tratar personas que tenían enfermedades o manifestaciones tan diversas como neumonía, cáncer, diabetes o ictericia. La sangría reunía todos los requisitos de un buen placebo: era una técnica invasiva, dolorosa, drástica y estaba basada en razonamientos pseudocientíficos. Dice Harris que, muchos de los que se ríen de la falta de consistencia y del riesgo real que la práctica de las sangrías comportó para la humanidad desde las civilizaciones mesopotámicas hasta bien entrado el siglo XX, cuando les demuestras que hay evidencias de que lo que hacen no responde bien a evaluaciones metodológicamente sólidas, se defienden con argumentos como que aquello siempre se ha hecho de aquella manera, asumiendo, a partir de observaciones personales, relaciones de causa-efecto que no están probadas.

viernes, 4 de noviembre de 2016

Dime cómo me pagas y te diré cómo me comporto



Cada vez es más frecuente que los médicos de familia tengan acceso a los datos de control asistencial del contingente de pacientes que tienen asignado. Estos datos, junto a los de balance económico, se encuentran alojados en potentes sistemas de información de cada proveedor de salud y de cada centro de atención primaria, como ocurre en cualquier empresa.

Los responsables de la gestión de los centros son conocedores de que durante el primer trimestre del año se formaliza el acuerdo de gestión entre cada centro y la administración con el objetivo de establecer la llamada función de producción salud fijando las metas de las variables relativas a los indicadores seleccionados y el presupuesto para llevarlas a cabo.


Es la gerencia de cada institución quien decide esa asignación de recursos que una vez sentenciados suele provocar una sensación de injusticia generalizada. La buena noticia es que esa sensación agridulce puede tener solución: aunque la respuesta más que probable sea “depende” y no consigáis mejorar el capítulo de ingresos, os invito a que superéis el halo enigmático de Replicante de vuestro gerente y le preguntéis simplemente cómo se realiza el reparto presupuestario.

lunes, 31 de octubre de 2016

Medicina basada en el valor (Capítulo 5)








La medicina basada en la evidencia ha introducido rigor en la práctica clínica, pero, a pesar de los logros conseguidos, veinte años después de su nacimiento observamos que ha puesto demasiado el foco en los aspectos técnicos y ha olvidado que los valores influyen, y de qué manera, en todas las fases de los procesos de la construcción de evidencias.




Algunas propuestas para avanzar desde la MBE a la MBV:
  1. Democratizar la pregunta que va a dar origen a la investigación. La sociedad, los clínicos y los enfermos afectados deberían participar, junto con los investigadores, en las priorizaciones y diseños de outcomes de los proyectos de investigación.
  2. Potenciar los estudios de coste-efectividad, lo que significa que la ciencia debería salir más de los parques de investigación para analizar el impacto comunitario de sus hallazgos.
  3. Las guías de práctica clínica deberían dar entrada a la decisión clínica compartida.
  4. Las habilidades clínicas de cada profesional se deberían evaluar periódicamente, para así poder ajustar las prácticas de acuerdo con el máximo valor posible que se pueda alcanzar.

Si desean formarse mejor para evolucionar desde el concepto evidencia al de valor, no lo duden, su curso es “Gestión Clínica: bases, avances y retos”, un curso online de autor que surge del pensamiento del blog Avances en Gestión Clínica.


Jordi Varela
Editor