jueves, 18 de enero de 2018

Compartir la mesa de las decisiones: un paso más en la experiencia del paciente


En estas fiestas navideñas muchos de nosotros hemos compartido mesa con familiares y amigos. ¿Se imaginan que lo hiciéramos con nuestros pacientes para decidir qué debemos evaluar de sus enfermedades?

Eso es lo que se propone el Hospital Karolinska de Estocolmo (Suecia). Toda una revolución en la manera de entender el proceso asistencial. Para quien no lo conozca, el Karolinska es uno de los hospitales universitarios más grandes e innovadores de Europa. Atiende a un total de 1,5 millones de pacientes al año, con una infraestructura de reciente construcción que alberga 1.600 camas y en la que trabajan 15.800 personas.

En los últimos años hemos pasado de un modelo en el que las y los profesionales de la medicina eran autónomos, y la toma de decisiones estaba basada principalmente en su experiencia y conocimiento, a un modelo en el que los profesionales trabajan en equipos interdisciplinarios, las decisiones se basan en los datos y el paciente quiere participar activamente en su enfermedad.

Por todo ello, en el Karolinska decidieron transformar su organización, basándose en el concepto acuñado por Michael Porter —profesor de la Harvard Medical School— de value based healthcare (prácticas clínicas de valor – atención centrada en el valor). Así, abolieron los servicios y crearon 400 patient flow (unidades de gestión clínica – flujos de pacientes), que a su vez se agrupan en siete grandes áreas de conocimiento: cáncer, corazón y sistema vascular, sistema nervioso, edad avanzada, mujer y niño, enfermedades infecciosas e inflamatorias, traumatología y cirugía reparadora.

Cada patient flow tiene un equipo de gestión compuesto por un o una líder del proceso, un gestor o gestora de casos, profesionales que intervienen en la patología (especialistas en psicología, rehabilitación, radiología, cirugía, etc.), así como especialistas en gestión económica, investigación y, lo más novedoso, una o un paciente experto en su enfermedad. 

La novedad radica en que el paciente participa en los equipos en los mismos términos que cualquier otro profesional. No está presente en todas las sesiones, su función es representar a los pacientes y familiares que sufren esa patología, y en ningún caso debe representar a organizaciones de pacientes ni formar parte de las sesiones en las que se deciden los tratamientos de otros enfermos. Aporta su opinión a preguntas como ¿cuáles son los resultados más importantes desde la perspectiva del paciente y su familia que se deberían evaluar y medir?, ¿qué iniciativas de mejora son importantes para los pacientes?

No solo se trata de garantizar que el paciente sea escuchado durante todo su proceso, de ser respetuoso con sus preferencias, necesidades y valores, sino que se diseña el proceso incorporando su propia perspectiva, con la persona protagonista sentada a la misma mesa que los profesionales que la atienden.

Habrá que estar atentos a los cambios que se han implementado en el Karolinska, quizás la solución sea sentarnos todos a la misma mesa.

lunes, 15 de enero de 2018

Los americanos han descubierto la sopa de ajo (la atención primaria)








En 2006, un grupo de proveedores sanitarios norteamericanos crearon PCPCC (Patient-Centered Primary Care Collaborative), un organismo sin ánimo de lucro que, con la misión de conseguir un sistema sanitario más eficiente y más efectivo, se han dedicado a potenciar la atención primaria y los programas comunitarios. Diez años más tarde, PCPCC acaba de publicar una evaluación de los resultados de sus esfuerzos en "The Impact of Primary Care Practice Transformation on Cost, Quality, and Utilization", en la que reconocen que, tratándose de una dinámica que fomenta experiencias espontáneas (bottom-up), la evaluación les está siendo de interpretación difícil, pero si nos fijamos en la iniciativa más consolidada, "Patient-Centered Medical Home" (PCMH) de Michigan, se observa que los costes se reducen, los servicios preventivos se utilizan más, los indicadores de calidad mejoran, las hospitalizaciones potencialmente evitables se reducen en un 14%, mientras que el uso de urgencias por parte del mismo grupo de pacientes crónicos se reduce en un 11%.

El movimiento PCPCC se está extendiendo con muchas dificultades por el territorio. A pesar de ello, afirman que en 44 estados se han aprobado 330 leyes que apoyan el desarrollo de los proyectos y que el 45% de los médicos de familia ya están colaborando de una manera u otra. Vemos también que, con el fin de ofrecer más herramientas a los entusiastas de la atención primaria, PCPCC ha publicado los 7 principios para, según ellos, conducir el sistema sanitario hacia un futuro vibrante de una atención primaria centrada en la persona, el trabajo en equipo y las necesidades comunitarias.








Centrados en las personas y en las familias

La atención primaria debe centrarse en el concepto bio-psico-social de la salud de las personas, por lo que los clínicos deben conocer la forma de ser de cada paciente y de su entorno y, cuando aparecen problemas de salud significativos, deben tener la capacidad de elaborar evaluaciones generales e integrales y planes individualizados generados de manera conjunta por todos los profesionales sociales y sanitarios implicados, siempre a partir de las decisiones compartidas con los pacientes y con sus familias.

Atención continuada

Un hito de la atención primaria es establecer relaciones entre profesionales y pacientes que sean de confianza, de respeto, dinámicas y de larga duración. En este marco, la atención continuada da la perspectiva necesaria para ir ajustando, de manera apropiada, los requerimientos que van apareciendo a lo largo del camino de la vida, incluyendo las fases finales.

Atención global y equitativa

La atención primaria debe hacerse cargo de todas las necesidades de salud de las personas, tanto en procesos agudos, en procesos crónicos, en programas preventivos, en salud mental, en salud bucodental, en promoción de la salud, etc. Los equipos de atención primaria deben buscar los acuerdos y alianzas para garantizar los servicios no cubiertos directamente, y además deberían conocer el impacto de los determinantes sociales en la salud de las colectividades que atienden, para ajustar sus actuaciones de acuerdo con los servicios sociales y los movimientos comunitarios.

Trabajo en equipo multidisciplinar

Los profesionales, los pacientes y sus familias deben establecer conjuntamente los objetivos asistenciales de cada proceso clínico, por lo que los profesionales deben poder ejercer sus competencias y responsabilidades y deben estar formados en la conducción de dinámica de grupos y en liderazgo.

Coordinación e integración

La atención primaria debe integrar las actividades clínicas de sus pacientes, llegando a influir en todos los niveles asistenciales y, además, debe ayudar a los pacientes a entender las recomendaciones que reciben de otros profesionales, así como a navegar de la manera más apropiada por el sistema, especialmente en las transiciones después de las altas de los hospitales.

Accesibilidad

La atención primaria debe ser accesible tanto presencial como virtualmente, y debe poder ejercer en el lugar (físico) de la comunidad que sea el más adecuado para cada circunstancia. También debe actuar de puerta de entrada al sistema para dirigir los pacientes a los servicios especializados más apropiados para sus necesidades.

Prácticas de alto valor

La atención primaria debe ser la clave para obtener los mejores resultados en salud y, por este motivo, ha de garantizar que sus prácticas son las de máximo valor posible en el entorno en el que trabaja.


Ya hace años que Elliot Fisher advirtió que desde Darmouth Institute habían observado que en los territorios donde había más médicos de familia los resultados en salud poblacional eran mejores, pero no es hasta ahora que un movimiento (PCPCC) intenta llevar a la práctica, con muchas dificultades, reformas en la línea apropiada. Se puede decir que los americanos han descubierto la sopa de ajo, pero que todavía están en la búsqueda de la receta.

El sistema sanitario norteamericano es el más caro y, probablemente, el más injusto del mundo occidental. Por este motivo quiero aclarar que no he sacado del cajón este proyecto para aprender de él, como hacemos por otro lado con tantas cosas de los americanos, pero en cambio creo de interés aprovechar la frescura de sus 7 reflexiones, obligadas por sus propias carencias, porque quizás nos podrían ser de ayuda para reformar nuestra atención primaria, la cual, a pesar de sus indudables bondades, se halla ahora mismo faltada de un relanzamiento.



Jordi Varela
Editor


viernes, 12 de enero de 2018

Mejorar la salud es mucho más que hacer ejercicio, dieta y dejar de fumar



En 2014, Ryan Meili, médico de familia canadiense, escribía un artículo provocador en el que criticaba las políticas de promoción de la salud implementadas desde los años setenta en la mayoría de los países desarrollados. Con el título “Improving our health is about more than diet, smoking and exercise”, Meili repasaba en primer lugar los determinantes de la salud de la población.

Como es sabido, entre los elementos que determinan la salud de la población la asistencia sanitaria es de los menos importantes, comparado con el peso de factores sociales como, por ejemplo, los ingresos y su distribución, la educación, la vivienda, el empleo o el apoyo social de que dispone el individuo. Aunque es evidente la importancia de estos factores, y aunque estudio tras estudio han demostrado las diferencias en la salud que provocan las desigualdades sociales, las políticas de salud siguen apostando mayoritariamente (y las prioridades presupuestarias así lo demuestran) por destinar los recursos disponibles a mejorar la atención sanitaria de la población, olvidando en muchas ocasiones los demás factores que también son determinantes.

miércoles, 10 de enero de 2018

Nueva edición del curso online el 16 de enero








El próximo martes 16 de enero, empieza una nueva edición del curso online (14,8 créditos) y aún están a tiempo de matricularse. La primera edición del curso empezó el febrero del 2016 y ya lo han realizado (o lo están haciendo ahora) 348 alumnos, con un 96% de finalización y una valoración global de 3,7 sobre 4.

Si desean aumentar el valor de su práctica y, al mismo tiempo, tener una visión muy actualizada de la gestión clínica, les aconsejo que no se lo pierdan. 







lunes, 8 de enero de 2018

Abducidos por la pantalla








La historia clínica electrónica (HCE) ha sido y está siendo un gran apoyo para la calidad del trabajo clínico. Supongo que no hay que insistir demasiado en ello, ya que los avances que ha aportado la HCE eran impensables no hace demasiado tiempo, como, por ejemplo: haber dejado atrás la tradicional mala letra de los médicos, el impulso a la prescripción electrónica, la centralización de los bancos de datos, la disponibilidad de información clínica en red, la integración de imágenes diagnósticas, la posibilidad de planear consultas no presenciales, y un largo etcétera. El éxito está siendo tan grande que ahora este vehículo, la HCE, está siendo reclamado para que sirva de transporte para todo tipo de requerimientos: controles de calidad, objetivos del contrato, datos de los códigos específicos, de las guías de práctica clínica o incluso de ciertas pautas que deben cumplirse. A pesar de los avances, muchos pensamos que se ha alcanzado un punto de inflexión en el que la demanda de tiempo médico que hace el ordenador está empezando a ir en contra de la calidad del trabajo clínico.

viernes, 5 de enero de 2018

¿Quién es responsable de prestar una atención de calidad y segura?



Recientemente Chris Ham y Don Berwick defendieron que los equipos de profesionales que atienden a los pacientes son los principales responsables de prestar una atención de calidad y segura, y situaron a los gestores y reguladores en segunda línea.

Los gestores sanitarios deberían dar apoyo a los clínicos mediante formación, recursos y tiempo, requisitos imprescindibles para ejercer su función de atender y de mejorar constantemente esta atención. No pueden hacerlo si no están focalizados en —y conocen bien— lo que está pasando en la primera línea y no hacen de esta realidad su principal prioridad.

lunes, 1 de enero de 2018

Facultades de medicina: reduccionismo versus empirismo








El afán competitivo ha llegado a las facultades de medicina y ahora producen hornadas de nuevos médicos (tal vez deberíamos decir médicas) con una preparación científica más elevada y con unas prioridades marcadas por el factor de impacto, la competitividad para los fondos de investigación y, en menor medida, la práctica clínica. Los médicos jóvenes saben que para luchar por las plazas más codiciadas deberán mostrar un currículum repleto de publicaciones, mientras que las habilidades clínicas, aunque presentes, no serán el elemento diferencial. Lo que se observa, pues, es que las reformas educativas forman parte de un engranaje muy presionado por el éxito académico.

viernes, 29 de diciembre de 2017

La metodología Lean para mejorar la experiencia del paciente



Existen métodos de gestión que han demostrado ser útiles en el sector industrial y han acabado siendo incorporados al sector sanitario. Para que estos tengan éxito, además de la metodología utilizada es esencial darle el enfoque adecuado. Es el caso de la metodología Lean que trata de eliminar o minimizar todo aquello que no aporte valor en los procesos. Se aplicó inicialmente en el sector de la locomoción, por lo que fue recibida con cierto escepticismo en el sector sanitario con el argumento de que "Las personas no son coches". Sin embargo existen numerosos ejemplos en EEUU, Canadá o España de su impacto positivo en los hospitales; es el caso del Consorcio Sanitario del Garraf, que recientemente ha sido premiado en el World Hospital Congress 2017 al implementar la metodología Lean Healthcare en sus centros sanitarios.

lunes, 25 de diciembre de 2017

La soledad, uno de los grandes problemas de hacerse mayor








La práctica clínica vive en un castillo, como si el mundo de ahí fuera no existiera, al fin y al cabo, un código infarto o un implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) son procesos tipificados. Poco a poco, sin embargo, los clínicos han tenido que ir aceptando la tozudez de la realidad: lo que pasa fuera del consultorio influye, y de qué manera, en la manera de enfermar de las personas. Por este motivo, algunos de los determinantes de la salud, como el estilo de vida, los hábitos tóxicos y los riesgos laborales se han incorporado a la anamnesis, aunque con más discreción de lo que sería necesario. Otros, sin embargo, como los hábitos sexuales y la calidad del sueño, a pesar de tener una vertiente fisiológica, les está costando más entrar a formar parte de la información clínica habitual, como si, desde su aparente objetividad, los médicos y las enfermeras tuvieran vergüenza, o pereza, de curiosear qué pasa en las alcobas de sus pacientes. Mientras que los condicionantes sociales, económicos y ambientales, curiosamente los que tienen el impacto más fuerte sobre la vida y la muerte de las colectividades, sencillamente no tienen lugar en el consultorio.

viernes, 22 de diciembre de 2017