viernes, 17 de noviembre de 2017

¿Quién hablará de nosotros cuando hayamos muerto?


Permítanme, antes de nada, que les recomiende que vayan corriendo a ver A ghost story (D. Lowery, 2017). No es una peli de fantasmas. Es una peli con fantasmas. No es una película sobre el duelo. Es una película sobre la permanencia, sobre la memoria, sobre la permanencia de la memoria y nuestra voluntad de perdurar como seres humanos. Se nos plantea qué quedará de la Novena Sinfonía de Beethoven cuando hayan pasado mil años más ¿Y qué quedará de nosotros? ¿Quién recordará nuestro paso por este mundo? La presencia de A ghost story (irónicamente presentada como uno de esos fantasmas de los cuentos infantiles, con sábana y agujeros para ver) es algo que se resiste a desaparecer, tal vez el chico que aparece al principio de la obra, tal vez el fantasma de la casa, o del lugar, o tal vez el cúmulo de vivencias que toman forma intentando seguir existiendo. Una película serena, bella como pocas, que revisa con imágenes si la existencia y la memoria tienen sentido.



Y quisiera vincularla a Marjorie Prime (M. Almereyda, 2017), que quizás se vea antes en las plataformas digitales que en las salas. Una obra que reflexiona de nuevo sobre la memoria, sobre los recuerdos que tratamos de mantener en nuestra vejez y la manera de adaptarnos a su pérdida. En Marjorie Prime un sistema informático permite enriquecer hologramas que reproducen a los seres queridos ya difuntos (pareja, madre, padre) para hablar con ellos y seguir sintiéndolos cerca. Paradójicamente, la información que se les da les llega sesgada por los recuerdos de cada interlocutor y la personalidad que se acaba desarrollando es lejana a la real. El resultado da pie a situaciones de enfrentamientos entre familiares que han desarrollado pasados ​​diferentes a raíz de lo que se ha explicado previamente en el holograma y, después, del sentido que ello ha tomado en boca de este. Algo parecido a lo que les sucede a los replicantes de Blade Runner 2049 (D. Villeneuve, 2017), incapaces de distinguir si sus recuerdos son reales o han sido implantados por otros. Así pues, ¿podemos reconstruir las memorias? ¿Basta con la tecnología para conseguirlo?

Muchas cuestiones a las que quisiéramos responder afirmativamente, como profesionales y como personas. Pero, desgraciadamente, por ahora son situaciones vitales mayoritariamente irreversibles a las que nos tendremos que enfrentar en uno u otro momento. Y ser conscientes de la fragilidad de nuestra existencia y de lo poco que somos en medio de la eternidad.

lunes, 13 de noviembre de 2017

A propósito de la continuidad asistencial en los hospitales








La semana pasada debatíamos sobre cómo la continuidad longitudinal de la atención primaria afecta las idas y venidas de los pacientes crónicos a los servicios de urgencias. En esta línea, les quiero hablar de las dificultades que tienen los hospitales para garantizar los servicios asistenciales de una manera continuada, especialmente las noches y los fines de semana, y cómo este problema está siendo un lastre para atender con garantías los colectivos más vulnerables.

Si imaginamos que en un hospital ingresa una persona frágil por una descompensación aguda, de acuerdo con la evidencia conocida, se debería elaborar una evaluación geriátrica global y un plan terapéutico individualizado de común acuerdo con el equipo de atención primaria, si lo que se quiere es tener alguna probabilidad razonable de un regreso a casa lo más pronto y en las mejores condiciones posibles. El problema radica en que los hospitales, ni en la mejor de sus versiones, son capaces de dar una respuesta continuada a pacientes como el descrito, dado que el equipo médico habitual suele ofrecer una cobertura continuada de sólo el 27% (contando 5 días a la semana de 8 a 5). ¿Qué pasa el 73% del tiempo restante (tardes, noches y fines de semana)? Pues que nuestro paciente imaginario, aunque disfrutará de cobertura médica de guardia, el servicio que recibirá estará, muy probablemente, lejos de garantizarle la continuidad que requiere el cumplimiento de su plan personalizado.

viernes, 10 de noviembre de 2017

Doctora, ¿por qué me cambia el medicamento del especialista?









Raro sería que un médico de familia no hubiera escuchado esta culpabilizadora frase o su versión ampliada: “¡Me ha dicho el especialista que no me lo cambie!”. Y es que, cuando el paciente regresa a su médico de familia después de consultar un nivel asistencial superior, es habitual que se produzca una discrepancia entre la prescripción de la atención especializada y la que finalmente emite la atención primaria.

La gestión de este gap cotidiano del sistema provoca malestar entre los facultativos de la atención primaria y de la especializada y además genera en el paciente una sensación de inexplicable contradicción y de suspicacia con relación a un posible conflicto de intereses.

lunes, 6 de noviembre de 2017

A propósito de la continuidad longitudinal en atención primaria








Prevenir hospitalizaciones evitables en personas mayores y en pacientes crónicos complejos es uno de los retos de la atención primaria, especialmente cuando se trata de personas muy frecuentadoras y con necesidades sanitarias y sociales de difícil manejo. Con criterio, en los últimos tiempos se ha puesto el acento en la continuidad asistencial, en el sentido de abrir al máximo la ventana horaria de accesibilidad de estos pacientes a su propio equipo. A pesar de los intentos, a los equipos de atención primaria les es muy dificultoso dar respuestas de suficiente intensidad como para evitar hospitalizaciones innecesarias, especialmente fuera de las horas estándares.

Hace diez años, un estudio canadiense evaluó la relación de la continuidad de la atención primaria de las personas mayores con el uso que hacían de las urgencias hospitalarias. Este trabajo, usó el índice del "proveedor habitual de atención primaria", el cual pretende medir la continuidad longitudinal, en lugar de la continuidad horaria, y descubrió que el grupo de pacientes que tenían una continuidad media iban un 27% más a urgencias que las que observaban una continuidad elevada.

viernes, 3 de noviembre de 2017

El desafío del cambio climático: consecuencias sobre la salud mental








Desde la época de las antiguas civilizaciones de Asiria y Babilonia, nos referimos a una persona como lunática cuando sufre “locura” o cuando se comporta como si la sufriera. Entonces, muy a menudo, se atribuía la causa a los ciclos de la luna, de donde proviene el nombre.

Necesitamos desde siempre dar explicación a los fenómenos de nuestro alrededor, y sobre todo a aquellos que nos generan incertidumbre, miedo o que ponen en riesgo a la persona o a su entorno. Así ha sucedido con el diagnóstico psiquiátrico y con los intentos de sistematizar una clasificación que los englobe a todos. De aquí parte el mismo peligro de saturarnos de palabras, comprobaciones y juicios diagnósticos que pueden sobredimensionar nuestra propia realidad hasta convertirla en patológica.

lunes, 30 de octubre de 2017

Los médicos ante la presión de la medicina de precisión








Hace pocas semanas, como consecuencia del Congreso "Preventing Overdiagnosis" de este verano, escribí algunas reflexiones sobre la medicina de precisión. Si consultan el post verán como Michael Joyner (Mayo Clinic) i Nigel Paneth (Michigan University) argumentan en siete puntos las dificultades que está teniendo un proyecto que había prometido ser una revolución radical de la medicina moderna. A pesar de ello, vemos que empresas como "23andMe" ofertan tests genéticos con el lema "El conocimiento es poder". De ello se deduce que las personas que se hagan un test genético disfrutarán de una información genuina y nueva. Pero, ¿como la gestionarán? ¿Los proveedores del test les ofrecen conocimientos adicionales para la correcta interpretación de los resultados? ¿O ello recaerá en un médico de familia o un internista que desconocen la realidad del valor predictivo de dichas pruebas? Fruto de esta dinámica, además de las novedades en el campo de la genética, cada día aparecen nuevas pruebas para la prevención secundaria de enfermedades, como por ejemplo el test del aliento para diagnosticar precozmente el cáncer de pulmón o los biomarcadores para la detección, también precoz, del Alzheimer.

viernes, 27 de octubre de 2017

Innovación o decadencia. No hay término medio








La innovación no es una moda, es un fenómeno estructural del futuro, fruto en buena parte de la aceleración en la producción de nuevo conocimiento. En el mundo se ha innovado siempre, pero hay dos factores nuevos ahora:
  1. Innovación acelerada. Se observa que las novedades en productos y servicios son más frecuentes.
  2. Es cosa de todos. Los protagonistas de la innovación somos todos y cada uno de nosotros.
Seremos capaces de mejorar los servicios de salud si entendemos que en la innovación deben participar, del primero hasta el último, todos los profesionales y también los pacientes.

Los profesionales participantes en el estudio Delphi sobre innovación en salud ponen una nota de 2,6 (escala 1 a 6) y destacan el déficit de formación de los profesionales (Health Consensus Barreras a la innovación).

lunes, 23 de octubre de 2017

Práctica clínica inapropiada: los 10 mejores artículos de 2016









Por cuarto año consecutivo, un equipo de expertos, con el liderazgo de Daniel Morgan de la Universidad de Maryland, ha publicado una revisión sistemática de artículos editados en inglés, "2017 Update on Medical Overuse. A systematic Review", en los que que figurase alguna de las siguientes palabras clave: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate and unnecessary. La revisión se ciñó al año 2016. Se seleccionaron 1.224 artículos (un volumen muy superior a los 821 de 2015 y a los 440 de 2014) que fueron priorizados en función de la calidad de la metodología, la magnitud del efecto clínico y el número de pacientes potencialmente afectados.

viernes, 20 de octubre de 2017

Disfagia e “intervenciones masivas mínimas”: ética, gestión y valor




En los últimos tiempos existe el riesgo de que cosas relevantes de nuestro alrededor pasen desapercibidas. Entiendo que los lectores sois principalmente del mundo de la salud. ¿Sabíais que en Barcelona, a finales de septiembre, se organizó el congreso europeo y mundial de alteraciones de la deglución? ¿Y que el actual presidente de la Sociedad Europea de Trastornos de la Deglución lo tenemos muy cerca, pues es el doctor Pere Clavé, gastroenterólogo y director académico, de docencia e innovación del Hospital de Mataró?

Tuve la suerte de ser invitado a hablar sobre la disfagia en las personas mayores en este encuentro, con la oportunidad de revisar los avances en esta materia. No pretendo aventurarme en ningún tratado clínico sobre la disfagia, pero me parece útil diseminar algunos aspectos que van en la línea de las "prácticas de valor" que propugna este blog.

lunes, 16 de octubre de 2017

La revolución de los pacientes según Víctor Montori








Víctor Montori, profesor de medicina y diabetólogo de Mayo Clinic, en 2016 creó "The Patient Revolution", una fundación que se propone ayudar a hacer realidad la atención centrada en el paciente. En su nuevo libro "Why We Revolt", Montori hace hincapié en cómo la asistencia sanitaria industrial ha corrompido la misión de la medicina hasta el extremo de que ahora los médicos se ven incapaces de cuidar de las personas que confían en ellos (Para más información del autor en este mismo blog, se recomienda una búsqueda de la entrada "Montori V." en las etiquetas (columna de la derecha abajo). Entre otros posts, encontrarán el video de la conferencia que hizo en Barcelona el 19 de mayo de 2017).