lunes, 16 de octubre de 2017

La revolución de los pacientes según Víctor Montori









Víctor Montori, profesor de medicina y diabetólogo de Mayo Clinic, en 2016 creó "The Patient Revolution", una fundación que se propone ayudar a hacer realidad la atención centrada en el paciente. En su nuevo libro "Why We Revolt", Montori hace hincapié en cómo la asistencia sanitaria industrial ha corrompido la misión de la medicina hasta el extremo de que ahora los médicos se ven incapaces de cuidar de las personas que confían en ellos (Para más información del autor en este mismo blog, se recomienda una búsqueda de la entrada "Montori V." en las etiquetas (columna de la derecha abajo). Entre otros posts, encontrarán el video de la conferencia que hizo en Barcelona el 19 de mayo de 2017).

El problema

El relato de "Why We Revolt" va creciendo a través de una trama precisa y original. La historia comienza por la crueldad que desprenden muchos médicos escondidos tras la pantalla del ordenador, las rutinas, los objetivos a cumplir o el ansiado factor de impacto; después el autor habla de la existencia de una visión de los pacientes en formato de casuística agrupada (blur = mancha borrosa). Muchos médicos van a la búsqueda de la catalogación de sus pacientes, dice, dado que eso les ofrece certezas. Montori cree, sin embargo, que, lejos de códigos y formularios, las entrevistas clínicas deberían generarse en un clima pulcramente personalizado. Más allá de las etiquetas, el autor defiende que si cada paciente es tratado de manera singular, esto tiene sentido clínico y se acaba reflejando en los resultados. El siguiente escalón en el relato es la codicia que se esconde tras los intereses, más o menos ocultos, de enriquecimiento por parte de la industria relacionada, la cual cuenta con la connivencia de la manera de hacer de muchos médicos. Esta codicia. dice, ha conseguido que la sociedad vea la medicina tecnificada como un bien de consumo y que en muchas consultas se planteen las decisiones en términos de "cuanto más mejor", asunto nefasto que atenta contra el valor del trabajo clínico. El último problema que se menciona es la sobrecarga que los procesos terapéuticos infringen en los pacientes, especialmente en los crónicos y frágiles. Según el autor, casi la mitad de las personas mayores cuentan que seguir las recomendaciones y los tratamientos que les mandan los médicos les es muy cargante, y que a menudo no recuerdan bien lo que tienen que hacer.

La receta: elegancia, solidaridad, amor e integridad

Los médicos deben buscar el tiempo imprescindible para destinarlo a los enfermos que lo requieren. Por ello deberían aligerarse de trabajos sobrantes y recuperar el control de su agenda. Cuidar personas enfermas tiene que ver con la elegancia que se genera en los actos asistenciales llevados a cabo a conciencia. Las prisas son una falta de respeto especialmente para los más necesitados de atención. El amor es otro de los elementos que Montori pone de relieve: "Sin un ambiente de estima, los pacientes no se sienten proclives a explicar algunos de sus aspectos más íntimos. El médico que se conforme con las superficialidades de una visita convencional, errará en el diagnóstico y en el plan terapéutico". Por el contrario, en un clima de confianza y de comunicación productiva, los dos actores, médico y paciente, avanzarán conjuntamente hasta conseguir compartir decisiones que tendrán sentido intelectual, emocional y práctico.

La práctica de la medicina industrial se ha convertido en una versión degradada de la evidencia, porque está forzando a los clínicos a catalogar a los pacientes para, a continuación, aplicarles guías que han demostrado que en la teoría funcionan para ese grupo. Montori, muy crítico con la medicina de manual, insiste en que ha llegado la hora de la revolución de los pacientes y por ello los médicos deben cambiar de actitud y, lejos de los formularios, deben realizar su trabajo clínico pensando de manera individualizada para cada persona que atienden. Esto les obligará a buscar más tiempo para escuchar, para debatir, para comprender y para implicar a las personas enfermas en sus propios procesos clínicos.

Víctor Montori explica que los médicos se han convertido en técnicos que apenas comprenden los problemas reales de las personas que atienden y, según él, hace falta una revolución para recuperar las esencias. Se deberían abandonar los indicadores de eficiencia médica para fomentar, por el contrario, el arte de la conversación, la única manera posible de acercar la evidencia científica a la manera de ser de cada persona y con ello conseguir una mayor efectividad clínica. Muchas gracias, Víctor, por haber escrito "Why We Revolt".



Jordi Varela
Editor

viernes, 13 de octubre de 2017

Estado de la experiencia del paciente en todo el mundo








El pasado julio se publicaron oficialmente los resultados del The State of Patient Experience 2017, un estudio llevado a cabo a principios de año por The Beryl Institute para conocer en qué punto se encuentra la experiencia del paciente en todo el mundo. Las conclusiones han cambiado respecto al estudio presentado en 2015.

The Beryl Institute y The State of Patient Experience 2017

The Beryl Institute, entidad a la que me he referido anteriormente en este blog, es una comunidad dedicada a mejorar la experiencia del paciente en todo el mundo mediante de la colaboración y el conocimiento compartido. La organización, con sede en Estados Unidos, elabora este estudio  forma bianualmente desde 2011 para compartir los retos y las oportunidades que las organizaciones sanitarias de todo el mundo se están encontrando en su abordaje de la mejora de la experiencia del paciente.

lunes, 9 de octubre de 2017

¿Debemos estatinizar la sociedad?








Una revisión Cochrane de 2011 concluyó que no había suficiente evidencia como para prescribir estatinas a personas con un riesgo cardiovascular inferior al 20% en 10 años, afirmación que era consistente con la guía británica de NICE (2006-2008) y con la de la American Heart Association (2011). La sorpresa vino cuando, inopinadamente, la revisión Cochrane de 2013 cambió de parecer y bajó el dintel de las estatinas al riesgo del 10% a 10 años, recomendación que fue rápidamente adoptada por las guías de NICE.

Fuertemente opuestos a ese cambio de criterio, John Abramson (Harvard Medical School), y colaboradores, en "Should people at low risk of cardiovascular disease take a statin?" aseguran que con los criterios de 2011, en la población mayor de 60 años, se habría tenido que estatinizar el 16% de las mujeres y el 48% de los hombres, pero que con las recomendaciones de 2013 el mercado se amplió a prácticamente toda la población de personas mayores, dado que la edad es la variable de riesgo cardiovascular más influyente en las calculadoras de riesgo. Los autores han revisado el meta-análisis que originó el cambio de criterio ("The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials") y han llegado a conclusiones que contradicen las recomendaciones de Cochrane de 2013:

viernes, 6 de octubre de 2017

Incentivos para cambiar hábitos no saludables: ¿Funcionan? ¿Son éticos?







En una entrada anterior les hablé del uso de incentivos económicos para mejorar la calidad en la prescripción que realizan los médicos. Hoy quiero centrarme en el otro lado de la balanza, la de los pacientes que se intentan autoestimular o reciben incentivos externos, para cambiar sus hábitos de vida hacia comportamientos más saludables. Hay dos preguntas que me interesan: 1. ¿Funcionan los incentivos? Y 2. ¿Es “ético” utilizar incentivos “económicos” para inducir cambios por parte de los pacientes hacia comportamientos más saludables?

lunes, 2 de octubre de 2017

Pediatría: bondades y excesos








El "Programa de salud infantil (PSI)" ​​publicado por la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria es un instrumento ponderado y una pauta para el trabajo pediátrico sustentada por la evidencia y adaptada a nuestra sociedad. El cribaje precoz neonatal, el desarrollo físico y psicomotor, la salud mental, la salud bucodental, las vacunaciones sistemáticas y los consejos de salud, son los aspectos que el "programa del niño sano" (su nombre popular) proporciona a los niños y a sus padres para disfrutar de una infancia y de un desarrollo saludables.

Ver la provisión de servicios desde el lado positivo, el de la promoción y la prevención, es estimulante, aunque, como toda acción sanitaria, puede tener algún efecto adverso, no por los contenidos del programa, que son muy ponderados, sino por el deslumbramiento que la tan valorada accesibilidad a los servicios pediátricos puede generar en algunos padres. En este sentido, los datos de la Central de Resultados en Cataluña (AQuAS) ofrecen signos de medicalización excesiva. Si partimos de la base que el seguimiento estricto del "programa del niño sano" debería comportar siete visitas al pediatra el primer año y dos el segundo, en un vistazo al informe de la Central de Resultados (datos 2015), se observa que un 23,3% de los niños menores de 2 años han ido al pediatra de atención primaria más de 20 veces al año. Se podría pensar que esta cifra estaría justificada porque hay niños que sufren procesos clínicos que merecen atención especial, pero la variabilidad observada en la serie estadística es tan grande, que se intuye que el uso que se hace de los servicios pediátricos de atención primaria es discrecional, y en muchos territorios claramente excesivo.

viernes, 29 de septiembre de 2017

La medicina de precisión no puede dar la espalda a las emociones



Esta semana Jordi Varela nos trae en su post una visión crítica de la medicina de precisión, que nos muestra un escenario algo menos triunfalista de lo que hasta ahora se esperaba de ella. La medicina de precisión nació con la intención de dar mejores respuestas a espacios de incertidumbre ante problemas clínicos desde distintos ámbitos de la medicina como son la genómica o el big data. Enlazando con ese tema, no hay que olvidar que incluso resultando más efectiva de lo que al momento ha demostrado, seguimos dependiendo del factor humano para llegar al mejor resultado posible. Y es que a la hora de tomar decisiones intervienen múltiples factores. Hay una parte racional, que creemos que controlamos, pero sobretodo hay una parte emocional que nos acaba dirigiendo hacia aquel escenario en que creemos que vamos a estar más cómodos.

lunes, 25 de septiembre de 2017

Reflexiones sobre la medicina de precisión








La medicina de precisión, o medicina personalizada, es una iniciativa del gobierno norteamericano que tiene por objetivo ajustar, según las características individuales, la prevención y el tratamiento de las enfermedades contando con datos genéticos, fenotípicos, clínicos, ambientales y de estilos de vida. Por este motivo, el gobierno federal, a través de National Institutes of Health (NIH), está financiando proyectos para secuenciar más genomas, crear grandes biobancos y generar estudios big data a partir de las historias clínicas electrónicas y de todo tipo de aparatos electrónicos de diagnóstico y monitorización (para más información se aconseja visitar el post de Cristina Roure sobre la materia).

La idea, en principio, parece interesante, porque la investigación biomédica actual se basa en pacientes estándares y ofrece soluciones de medida única, por lo que muchas personas, debido a un montón de circunstancias individuales difícilmente medibles, reciben tratamientos desajustados. Ahora, sin embargo, empezamos a tener datos sobre las dificultades y limitaciones de lo que prometía ser una revolución radical de la medicina. Por este motivo me ha parecido oportuno comentar el artículo "Seven Questions for Personalized Medicine" de Michael Joyner (Mayo Clinic) y Nigel Paneth (Michigan University). Las siete reflexiones, propuestas por estos autores, serían las siguientes:

viernes, 22 de septiembre de 2017

Consecuencias cualitativas del inminente relevo generacional médico



Nos preocupa de forma creciente la inminente jubilación masiva de cuadros médicos. Hasta 8.000 facultativos se retirarán de la práctica en los próximos 10 años según los colegios de médicos catalanes, lo que representa un 23% del total actual de asociados. A los efectos del envejecimiento social se le unen, perversamente, las repercusiones de las políticas de educación del pasado (numerus clausus) y de las políticas de restricción de la reciente crisis económica.

Parece ser que la actual tasa de reposición será insuficiente para compensar el efecto jubilación, obligando a buscar soluciones más imaginativas y complejas que la simple substitución. Algunos ven en esta circunstancia la oportunidad para replantear el modelo asistencial dando más cabida a otras profesiones y haciendo evolucionar la organización de servicios con el apoyo de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación.

lunes, 18 de septiembre de 2017

El monólogo del paciente








Cuando las personas piden hora para ir al médico es porque tienen algo que decir, algunas, pocas y precisas, mientras que otras, muchas e imprecisas. Sea cual sea el caso, después de la imprescindible primera pregunta: "¿En qué le puedo ayudar?", el médico debe saber abrir un periodo para el paciente. Es su turno. Sacar todo lo de dentro le hará sentirse mejor y eso, por sí mismo, ayudará a generar confianza.

viernes, 15 de septiembre de 2017

¿Hay que replantear lo que estamos haciendo con la pediatría en atención primaria?



En atención primaria contamos con unos pediatras excepcionalmente preparados. Estos facultativos se han formado en la atención hospitalaria, con el objetivo de dar respuesta al niño enfermo, y por eso les ha hecho falta adquirir ciertas habilidades y competecias propias de esta especialidad. Muchos pediatras han acabado trabajando en la atención primaria por diferentes motivos, a pesar de tener una formación eminentemente hospitalaria, y es que la atención primaria en nuestro modelo sanitario (Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre estructuras básicas de salud) incluye al pediatra como uno de los perfiles profesionales para abordar aspectos de salud en menores de 15 años.

Si leemos el documento de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, “Competencias pediátricas específicas de atención primaria” podemos ver el detalle de lo que se espera de un pediatra que desarrolla sus funciones en atención primaria. También podemos consultar lo que se debe seguir en su programa específico durante la formación especializada, y podemos ver que hay una pequeña rotación por atención primaria que no todos los residentes acaban haciendo.