viernes, 16 de febrero de 2018

Cinco enseñanzas del nobel de Economía para la práctica clínica








El Premio Nobel de Economía se ha otorgado en 2017 a Richard H. Thaler, de la Universidad de Chicago, por sus aportaciones a la economía del comportamiento (behavioral economics). Como ya les he contado en otras ocasiones, esta disciplina combina las enseñanzas de la economía y de la psicología para entender y predecir mejor el comportamiento humano, y también para ayudarnos a tomar mejores decisiones, especialmente en ámbitos como el de la salud, en el que la combinación de jugarnos mucho, de tener mucha incertidumbre y de tener que compartir información privada con responsables con los que nuestros incentivos no siempre están perfectamente alineados nos hace sensibles a multitud de emociones, fallos de racionalidad y sesgos psicológicos. 

La carrera académica de Richard Thaler, como cuenta en su recientemente publicado libro de divulgación Misbehaving (traducido como Todo lo que he aprendido con la psicología económica), representa la lucha por incluir aspectos psicológicos en el estudio de la economía. De hecho, los mentores fundamentales de Thaler no fueron economistas, sino los psicólogos Amos Tversky (fallecido en 1996) y Daniel Kahneman, quien obtuvo el Premio Nobel de Economía (junto con el experimentalista Vernon Smith) en 2002. Con el premio, la Academia Sueca reconoce sus aportaciones a la economía al haber incorporado tres aspectos psicológicos fundamentales: la racionalidad limitada de los individuos, las preferencias sociales y la falta de autocontrol. Hoy les quiero resumir cinco enseñanzas de Richard Thaler que pueden afectar a la práctica clínica:
  1. Las pérdidas nos afectan más que las ganancias. 
    La llamada teoría prospectiva (prospect theory), enunciada a partir de resultados en experimentos en los que se pedía a los sujetos que indicaran su preferencia entre pérdidas y ganancias monetarias de diferente cuantía, indica que nos afecta aproximadamente el doble, y por tanto influye más en nuestro comportamiento, el tener una pérdida que el conseguir una ganancia de igual valor. Por ello, nuestro comportamiento ante el riesgo es más temerario cuando consideramos que estamos en una situación en la que hemos obtenido pérdidas que cuando vamos ganando. En el ámbito de la salud, esto nos lleva a comportarnos como aversos al riesgo cuando gozamos de buena salud, pero en amantes del riesgo, que pueden arriesgarse en exceso tomando decisiones temerarias, cuando afrontamos una enfermedad, lo cual puede contribuir a agravarla.

  2. No tenemos preferencias claras por las cosas, y nos afecta, por tanto, la forma de presentar las decisiones. 
    Como ya comenté en esta entrada al hablar de una epidemia como “el vaso medio lleno o medio vacío”, la forma de presentar las situaciones puede afectar a nuestras decisiones. Thaler, por ejemplo, muestra una gran preocupación por que los niños sigan una dieta más sana, y ejemplifica en su libro Nudge (junto a Cass Sunstein) cómo el orden en el que se colocan los alimentos en los comedores escolares puede llevar a que los estudiantes sigan dietas radicalmente distintas. De forma similar, Thaler señala que en muchas de nuestras decisiones carecemos de preferencias o incluso de referentes sobre cuál es el mejor comportamiento que debemos seguir y que, por tanto, en dichas situaciones, simplemente el indicar la opción socialmente preferible como la opción “por defecto” puede llevar a que nos comportemos de acuerdo con el óptimo social. Como ejemplo de ello, Thaler argumenta las radicales diferencias que hay en la tasa de donación de órganos entre países en los que la opción por defecto al fallecer es ser donante y la de aquellos países en los que uno ha de realizar un trámite para convertirse en donante de órganos. Dar una opción por defecto, lo cual facilita que el tomar otras opciones no sea costoso, es una buena manera de dirigir a las personas hacia una “buena” decisión, cuando no tienen claro qué hacer.

  3. Lo que nos importa hoy no es lo mismo que lo que nos importará mañana
    Los experimentos de Thaler iluminan de forma clara que los seres humanos somos “inconsistentes temporalmente”: lo que nos importa hoy no es lo mismo que lo que nos importará mañana. Por ello, aunque a todos nos gustaría llegar a nuestra vejez en perfecto estado de revista, en ocasiones sacrificamos ese futuro bienestar por el placer inmediato de comportarnos de una manera menos saludable. Entender los mecanismos por los cuales no invertimos en nuestro bienestar futuro y, especialmente, desarrollar defensas no coercitivas para que lo hagamos son otras de las aportaciones claves de Thaler. 

  4. Un uso honesto de nuestra psicología puede ayudar a tomar mejores decisiones de salud. 
    La incorporación de aspectos psicológicos a la economía permite la manipulación de las situaciones para obtener mejores resultados. Existen dos vías de intervención. Por un lado, como ya comenté aquí, una mejor comprensión de las motivaciones de los seres humanos, que incluya aspectos psicológicos que nos importan como la igualdad de las distribuciones, la justicia de los procedimientos o la imagen que con nuestras acciones proyectamos sobre los demás y sobre nosotros mismos, debe tener en cuenta mecanismos de incentivos, que no deben ser necesariamente monetarios, que apelen a esas motivaciones y no únicamente a una motivación egoísta (y en muchos casos monetaria) que no captura la gran parte de las motivaciones que nos mueven. Por otra, el no tener unas preferencias estables abre la puerta a pequeñas manipulaciones, que pueden llevar a cambios radicales en el comportamiento. La posibilidad de manipular radicalmente el comportamiento con pequeños cambios triviales ha dado lugar al movimiento del paternalismo libertario que, siempre y cuando parta de un objetivo deseable para la sociedad, busca influenciar a bajo coste el comportamiento y, a su vez, permitir la libertad plena de elección. Este movimiento del paternalismo libertario es obviamente muy sensible, pues se mueve en un fino equilibrio entre permitir la libertad de elección y guiar al individuo, en nuestro caso –por ejemplo– al paciente, hacia la decisión que más le conviene. Digamos que, bien entendido, el paternalismo libertario puede ser una herramienta de la “revolución del paciente” que enarbola el movimiento de “decisión compartida” de médicos como Victor Montori. Por el contrario, un abuso paternalista de este puede llevar a que el médico manipule al paciente, no teniendo en cuenta sus decisiones y dirigiéndole hacia el tratamiento que, por diversas razones, más puede interesar al médico. 

  5. Las políticas sanitarias más útiles pueden no ser caras y usar la psicología de la decisión. 
    Usando las enseñanzas de Thaler, se han creado agencias gubernamentales en varios países (Estados Unidos, el Reino Unido, Canadá, Australia) y entidades supranacionales –como la Unión Europea– conocidas como nudge units, dedicadas a diseñar políticas usando la ciencia del comportamiento. La idea es utilizar estos “pequeños empujones” psicológicos (nudges, hay quien los traduce como “acicates”) para ayudarnos a tomar mejores decisiones, bajo la idea de que en muchas ocasiones, y especialmente en las decisiones que tienen que ver con la salud, es la suma del comportamiento individual lo que puede encarecer la implementación de las políticas, y que, por tanto, es mejor entender bien la psicología individual y probarla primero en experimentos a pequeña escala que hacer políticas no basadas en la evidencia, o basadas en evidencia muy general que no entiende los mecanismos psicológicos individuales. Tienen una buena descripción de la trayectoria de la agencia británica en el libro Inside the Nudge Unit de David Halpern.

Si se han quedado con ganas de saber más sobre por qué el trabajo de Thaler puede ser importante para la práctica clínica, les invito a ver esta presentación (dura treinta minutos) que realicé recientemente sobre su trabajo en la Fundación Ramón Areces:




Referencias:

  • Thaler RH. Misbehaving: The making of behavioral economics. UK: Penguin, Random House, 2015.
  • Thaler RH, Sunstein CR. Nudge: Improving decisions about health, wealth, and happiness. UK: Penguin, 2009.

miércoles, 14 de febrero de 2018

lunes, 12 de febrero de 2018

Medicina basada en la evidencia: los 10 mejores artículos








Un grupo de investigadores de la Universidad de Oxford, encabezado por David Nunan, ha hecho una selección de los 10 mejores artículos de la medicina basada en la evidencia (MBE). Para la selección han tenido en cuenta el valor que ellos creen que han aportado a los clínicos, y por ello han mezclado artículos antiguos y nuevos. También han elegido de favorables y de críticos, con especial énfasis en los retos que la MBE plantea a los investigadores, a los profesores y a los clínicos, sobre todo a los médicos de familia. Como pienso que la lista es muy útil, la he recogido en el siguiente resumen:

viernes, 9 de febrero de 2018

El diagnóstico centrado en el paciente








Desde hace años, este blog ha dedicado muchas líneas a las decisiones clínicas compartidas. Hace poco, en el British Medical Journal un artículo abría la puerta a una nueva línea de trabajo: el diagnóstico centrado en el paciente. En el diagnóstico, la toma de decisiones compartida está infraestudiada, es diferente que en la toma de decisiones sobre el tratamiento y es una buena línea de trabajo que puede ayudar a avanzar en las preferencias del paciente sobre su salud.

La toma de decisiones compartida va más allá del simple intercambio de información: hay que poner el énfasis en la deliberación colaborativa —que a menudo es iterativa entre pacientes, familiares y clínicos— para avanzar en los resultados deseados por el protagonista del proceso, el paciente.

lunes, 5 de febrero de 2018

La investigación con cirugía falsa reduce las expectativas de las angioplastias








Las angioplastias coronarias fueron originalmente introducidas en 1977 como una terapéutica ingeniosa para tratar las anginas estables. Con el tiempo, la técnica se fue perfeccionando y veinte años más tarde, en 1997, en una revisión cuantitativa de diez ensayos clínicos aleatorizados, demostró su superioridad en la reducción de mortalidad, en relación a la fibrinolisis, siempre que la angioplastia se practicara en plena fase aguda de los infartos de miocardio.

El impacto de una intervención casi incruenta, en remoto, que actúa sobre la arteria atascada y que, sólo con un punto de sedación, salva vidas, catapultó la angioplastia a la fama. Aquella era la imagen de la nueva medicina y rápidamente su uso se extendió para las coronarias parcialmente obturadas. Tanto es así que, ciñéndonos a las anginas estables, se estima que en la actualidad se colocan en todo el mundo más de medio millón de stents cada año, y este elevado consumo se da a pesar de que, en 2007, un ensayo clínico demostró que la técnica no reducía la mortalidad si su indicación se alejaba de la oclusión total.

viernes, 2 de febrero de 2018

Atención a la infancia: mirada enfermera








Hace unos meses, el buen amigo y médico de familia Xavier Bayona publicó en este mismo blog un artículo sobre las consultas de pediatría en la atención primaria, "¿Hay que replantear lo que estamos haciendo con la pediatría en atención primaria?”, un artículo con el que no puedo estar más de acuerdo. 

Propone cómo resolver el problema de provisión de los servicios de pediatría en la atención primaria. Pero yo iría más allá y no buscaría resolver solo un problema de provisión, sino que plantearía la siguiente pregunta: ¿todos los profesionales que trabajan en la atención primaria desarrollan al máximo sus competencias profesionales y de manera adecuada? Mi respuesta es que no, y considero que el servicio de pediatría de la atención primaria es uno de los servicios en los que más hay que repensar el modelo de atención.

lunes, 29 de enero de 2018

La medicina preventiva y los ancianos








Es sabido que observar una actitud saludable mejora la calidad y la cantidad de vida. Por lo tanto, como profesionales de la clínica, cuando tengamos cuidado de personas mayores, conviene estar siempre atentos a promover la comida saludable y equilibrada, dar buenos consejos para reducir el sobrepeso, fomentar la actividad física y, sobre todo, echar una mano con la soledad y el aislamiento al que se ven abocados tantos ancianos. Hasta aquí todos de acuerdo, pero el problema se plantea con la actitud de médicos y pacientes ante la medicalización de la prevención, la cual llega a las edades avanzadas como un lastre que las personas arrastran a lo largo de su vida adulta.

viernes, 26 de enero de 2018

Visitas virtuales 24/7: ¿también en medicina?



Unos días antes de Navidad fui a Londres. Las fuertes nevadas dificultaban los accesos a la gran ciudad y hacía un frío glacial. En Piccadilly Circus, los músicos callejeros resistían las bajas temperaturas y las luces navideñas adornaban la ciudad. Al coger el metro me sorprendió un anuncio: “Un médico de familia del NHS le visita gratis 24 horas al día 7 días a la semana”.

lunes, 22 de enero de 2018

Anemias adquiridas por excesos de analíticas








Un grupo de internistas de la Universidad de Virginia en "Evidence-Based Guidelines to Eliminate Repetitive Laboratory Testing" considera que los resultados de las pruebas analíticas procedentes de muestras de sangre influyen en el 60%-70% de todas las decisiones clínicas, un campo, pues, abonado para el sobrediagnóstico y los hallazgos intrascendentes, con la correspondiente escalada de más pruebas y, probablemente, más actuaciones clínicas de escaso valor. Los autores del artículo defienden que los excesos de extracciones de sangre para muestras de laboratorio se han convertido, además, en un problema para la seguridad de los pacientes, ya que pueden inducir anemias, las cuales, a su vez, generarán más peticiones de análisis (para saber el origen) e, incluso, más mortalidad para los pacientes con enfermedades cardio-pulmonares.

jueves, 18 de enero de 2018

Compartir la mesa de las decisiones: un paso más en la experiencia del paciente


En estas fiestas navideñas muchos de nosotros hemos compartido mesa con familiares y amigos. ¿Se imaginan que lo hiciéramos con nuestros pacientes para decidir qué debemos evaluar de sus enfermedades?

Eso es lo que se propone el Hospital Karolinska de Estocolmo (Suecia). Toda una revolución en la manera de entender el proceso asistencial. Para quien no lo conozca, el Karolinska es uno de los hospitales universitarios más grandes e innovadores de Europa. Atiende a un total de 1,5 millones de pacientes al año, con una infraestructura de reciente construcción que alberga 1.600 camas y en la que trabajan 15.800 personas.