miércoles, 25 de abril de 2018

Armas de distracción masiva en el mundo de la salud








Cuando vamos a la consulta de un profesional sanitario hay constantes que se repiten: batas blancas, camillas, aparatos para tomar la tensión y un ordenador en la mesa. La historia clínica dejó de ser una carpeta llena de papeles y pasó a ser un formulario electrónico en el que los profesionales sanitarios se afanan. Es indudable que tiene muchas ventajas sobre el formato anterior, pero aún no se ha conseguido corregir su mayor defecto: su gran poder de distracción del profesional que la utiliza. 

Las limitaciones de diseño y de usabilidad hacen que en cada encuentro clínico se tenga que dedicar un tiempo considerable de él a registrar, rellenar numerosos protocolos y realizar peticiones de analíticas, interconsultas o a emitir recetas, partes de baja o informes de todo tipo. La percepción de numerosos pacientes es que el personal sanitario mira más su pantalla que a ellos mismos, y eso no suele gustar. Tampoco es plato del gusto de las enfermeras y los facultativos, que ven cómo su limitado tiempo se gasta en menesteres que impiden dedicar una atención digna a las personas que tienen delante.

En una época en la que prima la rapidez y la eficacia, cada vez es más difícil escuchar en condiciones. Esto es un reto a todos los niveles, pero en el mundo sanitario es mayor si cabe, dado que es preciso tratar de traducir los síntomas y signos que presenta el paciente en diagnósticos certeros y tratamientos adecuados. Si la escucha no es correcta, a la hora de hacer una historia clínica y una exploración física será imposible entender lo que pasa y poder proponer cursos de acción adecuados. Esto es tristemente evidente en la atención a la infancia, con niños y niñas que consumen cada vez más antibióticos y medicamentos, y en las personas ancianas, que, padeciendo de soledad y desesperanza, ven cómo cada vez que acuden por ayuda al sistema sanitario los cargan con más etiquetas diagnósticas y pastillas que les resuelven poco. En general pecamos de sobrediagnóstico y sobretratamiento, ya que cada vez se hace un mayor uso del sistema sanitario, que termina siendo el sumidero de muchas situaciones de dificultad y sufrimiento derivado de la vida corriente que, en sentido estricto, no deberían etiquetarse de enfermedad, como termina siendo. 

Por otro lado, la moda de la biometría incita a la ciudadanía a utilizar aplicaciones y aparatos que registran sus pasos, pulsaciones, tensión arterial y otras constantes. Se consigue con ello calmar la ansiedad con cierta sensación de control sobre el cuerpo y la propia salud, pero no es más que un espejismo. La medición no transforma los hábitos de vida por sí sola. Terminamos distraídos, y todo sigue igual. 

Uno de los cursos de acción principales de la medicina de todos los tiempos es esperar y ver. La mayoría de las situaciones menores se terminan resolviendo espontáneamente en pocos días sin necesidad de aplicar apenas remedios externos. Sin embargo, es cada vez más difícil apelar a esta posibilidad ante la exigencia de la vida moderna de rapidez y eficacia. "Deme algo para que se me pase este catarro ya", "necesito un remedio para quitarme esta molestia", "he empezado hace unas horas con este síntoma y he venido a la consulta a por una solución rápida"...

Si el profesional que nos recibe está sobrecargado, tiene poco tiempo para dedicarnos, trabaja con un sistema de información que requiere una gran atención y concentración por su parte, la resultante es que la calidad y cantidad de la escucha que puede dedicarnos será cuando menos cuestionable. 

Si a esto añadimos que dicho profesional no nos conoce por estar en un servicio de urgencias o en una consulta hospitalaria o de atención primaria adonde acudimos por primera vez, tendremos la tormenta perfecta para salir de la consulta con pruebas diagnósticas o tratamientos de más y probablemente escucha de calidad de menos. 

A día de hoy no se evalúa la calidad de la escucha que los profesionales brindan a sus pacientes, aun siendo este uno de los recursos más valiosos de todo el sistema sanitario. En vez de proteger este insumo, es triste ver cómo, desde los ámbitos políticos y de gestión, cada vez se contamina más con distracciones infinitas en forma de nuevos protocolos, pantallas, clics y demás exigencias de registro y burocráticas. 

En varias comunidades autónomas el sistema informático precisa de cuarenta a sesenta segundos para autorizar la firma de recetas... No son casos aislados, el castigo y la penosidad a los que los profesionales son sometidos terminan por repercutir negativamente en una calidad de la asistencia que cada vez está más comprometida por recortes, políticas sanitarias perniciosas y otras amenazas. 

Estamos, pues, atrapados por una situación compleja que no permite alternativas fáciles al no ser posible dejar de usar completamente el ordenador en la consulta. Tomar conciencia de los enemigos de una buena escucha clínica es, quizá, un primer paso para replantear una mejora de la gestión de distracciones, entre las que los sistemas de información y de registro sanitario se cuentan de forma protagonista.

@doctorCasado





lunes, 23 de abril de 2018

Debate sobre el valor de la práctica clínica y la formación de los médicos con Vinay Prasad








Vinay Prasad (Universidad de Oregon) y Adam Cifu (Universidad de Chicago), autores de "Ending Medical Reversal: Improving Outcomes, Saving Lives" (Johns Hopkins University Press, 2015), señalan 146 prácticas clínicas que deberían dejarse de hacer porque se ha demostrado que no consiguen lo que prometían. La lista de estas prácticas afecta a todo el abanico de la actividad sanitaria, sin embargo, haciendo una lectura detallada, se ha observado que hay cuatro especialidades significadas: cardiología, ginecología, ortopedia y medicina familiar. Es por este motivo que la Sección de Gestión Clínica de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria (SCGS), en su Jornada Anual que celebrará el próximo 18 de mayo, de común acuerdo con el equipo del proyecto Essencial de AQuAS, ha organizado un debate entre uno de los autores del libro, Vinay Prasad, y representantes de las 4 especialidades mencionadas: Xavier Viñolas, presidente de la Sociedad Catalana de Cardiología (SCC), Juan José Espinós, ginecólogo del Hospital de Sant Pau, Joan Miquel, ortopedista del Hospital de Igualada y Marta Expósito de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (CAMFIC). El debate, que contará con la moderación de Sandra García Armesto, directora del "Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud", tiene por objeto, no sólo conocer de primera mano el trabajo de Vinay Prasad, sino saber también qué piensan de estas prácticas los especialistas relacionados y cuál es el impacto en nuestro entorno, en tantos aspectos diferenciado del de Estados Unidos.



Por otra parte, Prasad y Cifu, en el libro, hacen una propuesta para modificar de manera significativa los programas formativos de las facultades de medicina, con el fin de formar nuevos médicos más exigentes con el rigor científico, más críticos con las prácticas de escaso valor, más sensibles a las necesidades de los pacientes y más orientados a la evaluación de los resultados. La fórmula propuesta es muy sencilla: las ciencias clínicas deberían ser la prioridad, mientras que las básicas (como las entendemos hoy) deberían ser complementarias. No se trata de estudiar modelos para luego comprobarlos (sistema actual), sino de hacerlo al revés: a partir de los aprendizajes de la clínica deberían revisar (o aceptar) las teorías. Dada la trascendencia de la propuesta, hemos creído oportuno organizar, en el mismo marco de la Jornada, un segundo debate moderado por Xavier Bayona, contando con tres autoridades académicas en la formación de médicos: Francesc Cardellach (Universitat de Barcelona), Ramon Pujol (Universitat de Vic - UCC) y Milagros García Barbero, presidenta de la Sociedad Española de Educación Médica, además, lógicamente, de invitar a Vinay Prasad a unirse a ellos.

Se adjunta programa de la Jornada, con el claro propósito de animar a todos los lectores a inscribirse, ya que si tenemos la oportunidad de escuchar y preguntar a Vinay Prasad, y a todos los ponentes invitados, no la deberíamos dejar escapar.























Organiza:
  • Secció  de  Gestió  Clínica  de  la  Societat  Catalana  de  Gestió  Sanitària  
Con  la  colaboración de:
  • IDIBAPS.  Institut  d’Investigacions  Biomèdiques  August  Pi  i  Sunyer  
  • Centre  de  Recerca  en  Economia  i  Salut  (CRES)  –  Universitat  Pompeu  Fabra  
  • Institute  for  Healthcare  Management  -  ESADE  
  • Agència  de  Qualitat  i  Avaluació  Sanitàries  de  Catalunya  (AQuAS)  
  • Hospital  Clínic  de  Barcelona  
  • Instituto  Aragonés  de  Ciencias  de  la  Salud  
  • Societat  Catalana  de  Medicina  Familiar  i  Comunitària  (CAMFIC)  
  • Societat  Catalana  de  Cardiologia  
  • Societat  Catalana  de  Ginecologia  i  Obstetrícia  
  • Societat  Catalana  de  Cirurgia  Ortopèdica  i  Traumatologia  
  • Cochrane  Iberonamérica  

Patrocinadores:
  • Vifor  
  • Unió  Catalana  d’Hospitals  
  • Consorci  de  Salut  i  Social  de  Catalunya  
  • Novartis  

viernes, 20 de abril de 2018

El futuro de la atención primaria: “Construir el avión mientras vuela”









Recientemente, The King’s Fund, basándose en un estudio del Centro Nacional para la Investigación Social (BSA), informó de un importante descenso (7 %) en la valoración de la satisfacción con la asistencia primaria inglesa por parte de los ciudadanos. Probablemente se debería a las dificultades de acceso, provocadas por la escasez de recursos y la complejidad cada vez mayor de los pacientes. Desconocemos este dato en otros países y en especial en el nuestro, pero seguramente sería muy similar, ya que los problemas son globales.

También recientemente, Forbes ha publicado un interesante artículo de Robert Pearl, cirujano, profesor de la Universidad de Stanford y ex CEO de The Permanente Medical Group, en el que aborda el potencial uso de la inteligencia artificial en la práctica diaria. El autor es reconocido por sus escritos sobre la necesidad de disrupción en la asistencia primaria.

miércoles, 18 de abril de 2018

Anunciada nueva declaración de Atención Primaria



Los próximos 25-26 de octubre se celebrará en Astana, Kazajistán, la Segunda Conferencia Internacional de Atención Primaria en conmemoración del 40 aniversario de la declaración de Alma-Ata. La Organización Mundial de la Salud anunció recientemente el evento que será coorganizado junto a UNICEF y el país anfitrión. Además, hizo público el borrador de la declaración junto al proceso global de consulta abierto a todo el mundo en el que se puede participar hasta el 23 de abril. 

Aunque una relectura de la declaración original de 1978 sigue sorprendiendo por su decidida visión y contemporaneidad política, las cuatro décadas transcurridas han comportado cambios sustanciales en múltiples ámbitos naturales y sociales – véase los efectos del cambio climático, las enfermedades crónicas y la irrupción de las tecnologías de la información – que justifican como mínimo una actualización.

lunes, 16 de abril de 2018

La complejidad acumulativa y la medicina mínimamente disruptiva








El modelo clínico basado exclusivamente en el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades crónicas está precipitando la medicina al fracaso. Abordar realidades complejas desde posiciones parciales es, como mínimo, desafortunado, y a pesar de esta evidencia, los sistemas sanitarios continúan financiando la provisión fragmentada de los servicios. Mary Tinetti y Terri Fried ya advirtieron en 2004, en "The end of the disease era", que se debería evolucionar hacia un modelo bio-psico-social, priorizando la evaluación integral de cada persona, ajustando los planes terapéuticos a cada realidad y ofreciendo servicios integrados. El análisis fue oportuno, salvo que los autores no acertaron cuando previeron que, con el nuevo siglo, el modelo antiguo acabaría.

viernes, 13 de abril de 2018

Atención basada en el valor: la perspectiva del paciente








Cada vez más organizaciones están adoptando el nuevo modelo de la atención sanitaria basada en el valor o value-based health care (VBHC) donde, según la fórmula desarrollada por Michael Porter:


                                Resultados que importan al paciente
                                        Valor =  ______________________________
                                                                           Costes



Para que los resultados puedan medirse de manera correcta y estandarizada, el International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) —organización sin ánimo de lucro a la que recientemente se ha unido el Hospital Vall d’Hebron— está definiendo conjuntos de indicadores estandarizados por condiciones clínicas. (Les recomiendo releer el artículo que en este mismo blog publicó el doctor Jordi Varela.) En esta línea, el Hospital Vall d’Hebron, que está implementando este nuevo modelo de atención, ha puesto en marcha grupos de trabajo para definir los indicadores que aportan valor a los pacientes para las condiciones clínicas de ictus y cáncer de próstata localizado.

miércoles, 11 de abril de 2018

Nueva edición del curso online el 17 de abril








El próximo 17 de abril, empieza una nueva edición del curso online (14,8 créditos) y aún están a tiempo de matricularse. La primera edición del curso empezó el febrero del 2016 y ya lo han realizado (o lo están haciendo ahora) 457 alumnos, con un 92% de finalización y una valoración global de 3,7 sobre 4.

Si desean aumentar el valor de su práctica y, al mismo tiempo, tener una visión muy actualizada de la gestión clínica, les aconsejo que no se lo pierdan. 







lunes, 9 de abril de 2018

Los modelos de financiación no promueven el valor








Los presupuestos de los sistemas sanitarios públicos y los de las aseguradoras privadas están muy presionados por la aparición constante de nuevos medicamentos, como los antivirus de acción directa para curar la hepatitis C, o de nuevas tecnologías, como los implantes valvulares aórticos transcatéter (TAVI) y, lógicamente, los financiadores gastan muchas energías a limitar el uso de estas innovaciones. La batalla, no hace falta decirlo, tiene un desenlace previsible, porque la conjunción de los inversores con los beneficiarios suele ser letal para los guardianes de los gastos sanitarios. Así las cosas, ahora un artículo basado en la sanidad americana, hace hincapié en el despilfarro inducido por las tarifas "low cost" (si les interesa el tema les dejo un segundo enlace relacionado). El asunto explicado en Health Affairs relataría el extremo opuesto, ya que en vez de "poca actividad muy cara", este análisis se centra en "mucha actividad muy barata" y, parece mentira, pero, al menos en EEUU, en este punto podría haber más derroche que en el primero.

viernes, 6 de abril de 2018

“El médico me da para tres semanas. ¿Me apunta de urgencias?”








Vuelve el choque de trenes entre los profesionales, los directores de dispositivos asistenciales y los gerentes, la percepción de algunos usuarios y la propia realidad... Lo mejor es comprobarlo: coja el teléfono y solicite una visita con su médico en el centro de atención al usuario y verá cómo, en el mejor de los casos, probablemente le den cita para dentro de bastantes días. Acto seguido intente llamar a su médico para hacerle una consulta por teléfono; seguramente recibirá una llamada del profesional en pocos minutos. Finalmente, acérquese a su centro de salud para que le visiten y comprobará que seguramente le proponen una visita urgente y le atienden en un plazo muy breve.

lunes, 2 de abril de 2018

Pacientes complejos: 10 recomendaciones para políticos y gestores








The Commonwealth Fund y la London School of Economics and Political Science crearon un grupo de trabajo internacional de expertos en la atención a los pacientes con necesidades sociales y sanitarias complejas, con el objetivo de identificar experiencias prometedoras y averiguar cuáles son sus factores de éxito. En el documento "Designing a high-performing health care system for patients with complex needs: ten recommendations for policymakers" se describen las 10 recomendaciones seleccionadas que deberían ser de aplicación universal:

1. Priorizar la coordinación asistencial

Los sistemas deberían incentivar el papel de un/a profesional referente dedicado a coordinar los servicios necesarios, con el fin de que el plan de actuación tuviera un sentido específico para cada paciente. Hay que aclarar que esta recomendación es difícil que genere ahorros, pero en cambio puede aportar más valor al dinero gastado. Probablemente el médico de familia sería el profesional más indicado, aunque hay sistemas que estudian otras figuras para hacerlo.