lunes, 18 de septiembre de 2017

El monólogo del paciente








Cuando las personas piden hora para ir al médico es porque tienen algo que decir, algunas, pocas y precisas, mientras que otras, muchas e imprecisas. Sea cual sea el caso, después de la imprescindible primera pregunta: "¿En qué le puedo ayudar?", el médico debe saber abrir un periodo para el paciente. Es su turno. Sacar todo lo de dentro le hará sentirse mejor y eso, por sí mismo, ayudará a generar confianza.

Cuando las personas hablan, escúchalas completamente

La frase de Ernest Hemingway, una vez pasada al ámbito clínico, significa que los médicos deberían atender el monólogo del paciente con la máxima atención, evitando distraerse con los avisos de la pantalla del ordenador o con la multitud de interrupciones que menudean en los consultorios. La medicina de hoy, sin embargo, no parece dispuesta a seguir el consejo del escritor norteamericano. Varios estudios demuestran que los médicos interrumpen el monólogo del paciente durante el primer medio minuto. Incluso, en una observación realizada en consultas de residentes de medicina familiar, la media observada fue de 12 segundos. En otro estudio, esta vez con residentes de medicina interna, se detectó que sólo el 26% de los pacientes habían logrado explicar completamente sus problemas sin interrupciones. Para acabar con los datos, les ofrezco otra información procedente del libro de Leana Wen y Joshua Kosowsky, "When doctors don't listen", que dice que en el 37% de las visitas, los médicos no se acaban enterando del auténtico motivo que ha llevado al paciente a la consulta.

Escucha el paciente porque te está explicando su diagnóstico

Sir William Osler (1849-1919), el autor de la frase, está considerado uno de los grandes médicos del siglo XIX. Osler defendió la práctica de la medicina humanista basada en una anamnesis hecha a conciencia. Desde aquellos tiempos ha llovido mucho y algunos dirán que escuchar a los pacientes (en profundidad) puede reventar los escasos minutos que los cánones actuales les exigen. Con Osler en el pensamiento, la Dra. Danielle Ofri, médico en Bellevue Hospital y profesora en NYU School of Medicine, llevó a cabo un experimento en su consultorio. Decidió que ese día sería el del monólogo libre. No interrumpiría a los pacientes, y a ver qué pasaba. El primer enfermo necesitó 37 segundos para explicar, de un tirón, cuáles eran sus preocupaciones, y el segundo 32, pero luego llegó una señora mayor, de aquellas que le duele desde la punta de la nariz a la punta del dedo gordo del pie. De acuerdo con el experimento, la Dra. Ofri se cargó de paciencia, y cuando la mujer se tomaba un respiro, ella le preguntó, amablemente, "¿Algo más?" Cuando finalmente la enferma hubo terminado, dijo "Creo que eso es todo lo que le quería decir". La doctora, escribe en el post, que tenía la percepción de que aquello había durado, como mínimo, 8 ó 10 minutos, pero en realidad el cronómetro marcó 4 minutos y 7 segundos. Para pasar de la anécdota a la estadística, un estudio suizo (hecho con 335 pacientes y 14 médicos) estimó que el tiempo medio del monólogo espontáneo de los pacientes es de 92 segundos.

Las personas con dolor crónico suelen generar consultas muy insatisfactorias, porque por un lado los médicos no les aportan soluciones y por el otro se sienten incomprendidas. En el caso anterior, la Dra. Ofri, después de haber escuchado el relato completo de la paciente, por fin pudo trabajar con ella la lista de problemas que habían ido surgiendo en el monólogo. Era larga, explica la doctora, pero al menos era finita, y esto dio pie a una conversación, que, con el clima creado por el largo monólogo, facilitó una priorización compartida sobre por dónde podrían ir avanzando en un plan terapéutico razonable y ajustado a la realidad. La paciente, dice la Dra. Ofri, le quiso hacer saber que se sentía más aliviada porque por fin había podido explicarlo todo.

Los monólogos de los pacientes cumplen tres funciones: desangustian, generan confianza y, escuchados atentamente, desvelan muchas claves para el diagnóstico y el tratamiento apropiado. Esta actividad debería ocupar entre un 15% y un 20% de los habituales tiempos de las consultas de 7-10 minutos y, por lo visto, podría aportar mucho valor al trabajo clínico. La pregunta es: ¿los médicos están preparados para asumir este reto?


Jordi Varela
Editor

viernes, 15 de septiembre de 2017

¿Hay que replantear lo que estamos haciendo con la pediatría en atención primaria?



En atención primaria contamos con unos pediatras excepcionalmente preparados. Estos facultativos se han formado en la atención hospitalaria, con el objetivo de dar respuesta al niño enfermo, y por eso les ha hecho falta adquirir ciertas habilidades y competecias propias de esta especialidad. Muchos pediatras han acabado trabajando en la atención primaria por diferentes motivos, a pesar de tener una formación eminentemente hospitalaria, y es que la atención primaria en nuestro modelo sanitario (Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre estructuras básicas de salud) incluye al pediatra como uno de los perfiles profesionales para abordar aspectos de salud en menores de 15 años.

Si leemos el documento de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, “Competencias pediátricas específicas de atención primaria” podemos ver el detalle de lo que se espera de un pediatra que desarrolla sus funciones en atención primaria. También podemos consultar lo que se debe seguir en su programa específico durante la formación especializada, y podemos ver que hay una pequeña rotación por atención primaria que no todos los residentes acaban haciendo.

lunes, 11 de septiembre de 2017

Los valores de las personas en el final de la vida


Ofrecer una atención apropiada a las personas en proceso de final de vida es una de las grandes lagunas de la medicina fragmentada. Esta selección de posts, que cierra la recopilación de verano, solo pretende aportar reflexión a ese asunto.


Traspasar dignamente by Xavier Bayona
A menudo los profesionales sanitarios nos enfrentamos al proceso evolutivo que conduce a una situación de fin de vida inevitable.…
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Final de vida: La muerte de Luis XIV (Albert Serra, 2016) by Antoni Peris
Es un placer cerrar el año en este blog refiriéndome no sólo a…
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viernes, 8 de septiembre de 2017

Aportando más valor a la salud mental y a las personas frágiles


El grado de calidad de la atención a la salud mental y a la fragilidad es una medida de la equidad y la solidaridad de los sistemas sanitarios, y por ello esa temática siempre tiene un lugar en este blog.


¿Somos todos enfermos mentales? a propósito de Allen Frances by Jordi Varela  
Allen Frances, psiquiatra profesor emérito de la Universidad…
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Capacidad, entorno y diversidad: cambiando la visión del envejecimiento by Marco Inzitari 
Según se mire, se podría pensar que los profesionales…
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lunes, 4 de septiembre de 2017

Innovación y futuro


Esta recopilación les ofrece varias opiniones sobre los temas más calientes que ahora mismo ocupan a los grupos innovadores de los sistemas sanitarios: datos clínicos, big data e inteligencia artificial.


El paciente le verá ahora, a propósito de Eric Topol by Jordi Varela
Eric Topol, Director de Scripps Translational Science Institute.…
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El futuro: un concepto siempre difícil de abordar y actualmente más by Josep M. Picas
Cuando abordamos temas relacionados con el futuro, siempre.…
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viernes, 1 de septiembre de 2017

Integrando servicios para superar la fragmentación


La fragmentación de los servicios sanitarios y sociales es un grave problema estructural que está induciendo muchas de las ineficiencias observadas. Todas las voces reformistas proponen superar la situación con más coordinación y más integración, pero la realidad es tozuda y este asunto está costando demasiado.


Mejorar las urgencias y los servicios del territorio: defragmentando el sistema by Xavier Bayona
En varios artículos de este blog se puede leer que uno de…
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Más servicios comunitarios para las personas mayores by Jordi Varela
The Guardian convocó un grupo de expertos y les preguntó…
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miércoles, 30 de agosto de 2017

Nueva edición del curso online el 5 de septiembre








El próximo martes 5 de septiembre, empieza una nueva edición del curso online (14,8 créditos) y aún están a tiempo de matricularse. La primera edición del curso empezó el febrero del año pasado y ya lo han realizado (o lo están haciendo ahora) 274 alumnos, con un 96% de finalización y una valoración global de 3,7 sobre 4.

Si desean aumentar el valor de su práctica y, al mismo tiempo, tener una visión muy actualizada de la gestión clínica, les aconsejo que no se lo pierdan. 




lunes, 28 de agosto de 2017

Analizando reformas estructurales


Ante los males de la fragmentación de las organizaciones sanitarias, hemos lanzado seis propuestas (o reflexiones) que tiene por finalidad aumentar el valor de lo que hacemos.


Dime cómo me pagas y te diré cómo me comporto by Pere Vivó
Cada vez es más frecuente que los médicos de familia tengan…
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¿Nos podríamos organizar de otro modo? by Jordi Varela
Frederic Laloux, en "Reinventar las organizaciones", un libro revelador, al menos para mí, nos invita a repensar la forma…
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viernes, 25 de agosto de 2017

El valor de la investigación y la práctica clínica


Importantes novedades editoriales y traducciones de obras esenciales han estado en el origen de los cuatro posts que este curso hemos dedicado al valor que la investigación aporta (o debería hacer aportar) a la práctica clínica.


Experiencia versus evidencia, a propósito de Ian Harris by Jordi Varela
El Profesor Ian Harris, autor del libro, "Surgery, the ultimate…
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Los tratamientos, a prueba by Jordi Varela
El otro día, Xavier Bonfill y Iain Chalmers presentaron la edición en catalán del libro Testing Treatments. Better Research for Better…
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lunes, 21 de agosto de 2017

Mejorando la calidad y la seguridad para el paciente


La calidad asistencial y la seguridad del paciente siempre nos han interesado y cada curso intentamos aportar puntos de vista y novedades para mantener vivo el debate.


Lo viejo no es enemigo de lo nuevo: estándares de calidad para instituciones sanitarias by Mª Luisa de la Puente
Este titular provocador pretende entrar en el debate aparecido…


El cirujano inglés, a propósito de Henry Marsh by Jordi Varela
No hace demasiado escribí sobre Ian Harris, un traumatólogo australiano, después de haber leído su libro "Surgery…
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Los tres retos de la calidad: percepción, seguridad y adecuación by Jordi Varela
La calidad de un producto es una cuestión subjetiva…
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