viernes, 23 de junio de 2017

Romper la "triada maldita" caidas-inmovilidad-delirium, tema pendiente en la calidad de los hospitales





La presión sobre la seguridad de los pacientes y los errores médicos a la que todos estamos sometidos, junto con el miedo de los profesionales por posibles denuncias consecuentes a los eventos adversos dentro del hospital (Hospital Acquired Conditions - HAC, para los estadounidenses), están cambiando la cultura hospitalaria, priorizando la prevención de caídas por encima, en muchos casos, de la movilidad, la funcionalidad y, finalmente, el bienestar mismo de los pacientes.

Esto es lo que ha pasado en EE.UU. desde 2007-2008, cuando el Center for Medicaid and Medicare Services decidió penalizar la facturación de los episodios de pacientes afectados por diferentes HAC, incluidas caídas con lesión, hasta el Affordable Care Act (Obamacare), que penaliza a los hospitales con peores resultados en este sentido. En nuestro contexto, en los últimos años algunos ámbitos asistenciales también han sido premiados o penalizados, a nivel de contrato, según un indicador de caídas intrahospitalarias.

Un reciente editorial de JAMA Internal Medicine, firmado por ME Growdon et al, vuelve a colocar en el centro del debate sobre gestión clínica y gestión general de los hospitales la prevención de caídas y la relación riesgo-beneficio con la posible restricción de la movilidad que esto puede conllevar. En resumen, argumenta, con evidencia, que los esfuerzos actuales para disminuir caídas intrahospitalarias están basados sobre una asunción errónea: que reducir la movilidad de los pacientes, prevendría las caídas. De hecho, eso pràcticamente ha provocado una "epidemia de inmovilidad". 

Algunos de los argumentos de soporte de esta tesis: 
  • En los hospitales de agudos de EE.UU. los pacientes pasan en la cama más del 95% del tiempo.
  • La inmovilidad en el hospital es uno de los principales factores que se encuentran detrás del "síndrome posthospitalización", un estado transitorio de vulnerabilidad que sigue la hospitalización, y que determina más riesgo de descenso funcional, acontecimientos adversos y reingresos. Es bien sabido que, en personas mayores, la inmovilidad provoca con mucha rapidez lesiones de la piel, desorientación y pérdida de masa muscular. Incluso en experimentos sobre adultos sanos voluntarios, 10 días de inmovilidad en la cama, a pesar de seguir una dieta adecuada, reducían la fuerza muscular hasta un 14%. La relación entre pérdida de fuerza, dificultad de deambulación y caídas es intuitiva.
  • A pesar de las medidas de prevención de caídas impulsadas en los hospitales, en EE.UU., entre 2007 y 2010, las caídas no se han reducido.
  • La evidencia sobre la eficacia de las intervenciones para prevenir caídas en los hospitales es débil, más que en la comunidad. Es un hecho que programas que incluyen elementos como la identificación de pacientes de riesgo (incluido a través de "marcaje"), la revisión de los factores de riesgo, sobre todo extrínsecos (del entorno), la educación a pacientes y cuidadores, el acompañamiento en el lavabo y la utilización de sensores y alarmas, han dado resultados exiguos. En nuestro contexto, todavía demasiado a menudo esto puede ir incluso asociado al uso de contenciones físicas, desde barandillas de la cama hasta otros medios de sujeción en la silla o en la cama. ¿Por qué no funcionan? Una de las razones es que en nuestros hospitales se concentran pacientes de alto riesgo, en general mayores, a menudo con comorbilidad y cierto grado de limitación funcional y discapacidad. Otra pueden ser las limitaciones metodológicas de la evaluación de estas intervenciones complejas. Y no descartaría los mismos efectos adversos sobre la movilidad de estos programas de prevención.
Por otra parte, los programas de promoción de la movilidad en los hospitales sí que han demostrado un impacto en la reducción de caídas con lesiones. Quizás el más completo es el Hospital Elder Life Program (HELP), muy conocido e impulsado por la Dra. Sharon Inouye, coautora del editorial; se trata de una intervención multicomponente de prevención del delirium (antiguamente, "síndrome confusional"), uno de los principales factores de riesgo de caídas: uno de los pilares del programa son las actividades de promoción de deambulación y movilidad basadas en el apoyo de voluntarios. El programa, implementado en 200 hospitales de 11 países, aunque la mayoría en EE.UU., ya lleva muchos años demostrando efectividad en la reducción del delirium, del descenso cognitivo y funcional, de las estancias y los costes hospitalarios y de la utilización de recursos postagudos y de la institucionalización. El editorial cita también otros programas de promoción de la movilidad intrahospitalaria (por ejemplo, mediante deambulación asistida por auxiliares o animadores socioculturales, hasta 2 veces al día, con estrategias conductuales para favorecer la movilidad) que han demostrado impacto en mantener la función de la persona postalta y reducir caídas.

La promoción de la movilidad en el hospital ha demostrado finalmente cumplir la "triple meta", misión de los servicios de salud contemporáneos: mejor salud, atención centrada en la persona y menos costes.

¿Qué medidas de calidad podríamos implementar en nuestros hospitales?
  • Protocolos de movilización precoz de los pacientes. Confieso que, como director de un hospital geriátrico, una de las mayores alegrías es recorrer las plantas y ver las camas vacías a primera hora.
  • Planes ajustados de promoción de la movilidad basados ​​en la investigación de la historia personal de los pacientes (hábitos, preferencias), especialmente en pacientes con demencia.
  • Apoyo del staff y voluntarios entrenados.
  • Disponibilidad de productos de apoyo a la movilidad.
  • Reconversión de los equipos de prevención de caídas o comisiones de caídas (¿cuántos tenéis?) en "equipos de promoción de la movilidad". Si no tenéis, constituidlas ya con esta visión, añado.
  • A nivel de indicadores, separar claramente incidencia de caídas y caídas con lesiones.
  • Asociar, a los indicadores de prevención de caídas, indicadores de promoción de movilidad o evitación de inmovilidad (número de veces que el paciente es levantado de la cama o número de deambulaciones por turno de enfermería, por ejemplo).
  • Evitar una cultura punitiva hacia las caídas, incluido a nivel de la administración, e impulsar una de premio al fomento de la movilidad y la prevención de caídas con lesiones.
Por supuesto nadie, y menos quien escribe, apuesta por olvidar la prevención de caídas en los hospitales. Pero si lo complementamos con la promoción de la movilidad, rompiendo esta falsa dicotomía, tendremos un mix explosivo de mejora de la calidad, que seguro irá también en beneficio de la prevención del delirium y de la reducción de las contenciones mecánicas y farmacológicas. De hecho, algunos de los elementos remarcados casan perfectamente con programas de retirada de las contenciones. Sin olvidar que, siempre que hablamos de gestión clínica en personas mayores, hay que tener en cuenta la complejidad a nivel global y de la persona, y diseñar modelos de intervenciones adaptados y de precisión, basados en la lógica y en la ciencia más que en el miedo.

lunes, 19 de junio de 2017

Sobrediagnóstico: los peligros de ser rico








Varios estudios de base poblacional han demostrado que el nivel de ingresos económicos de las personas está relacionado con la calidad de su salud y con sus niveles de supervivencia. Este es un hallazgo que no hace más que confirmar lo que intuye el sentido común. Las personas acomodadas, en general, son más conscientes, que el común de los humanos, de que hay una manera saludable de vivir la vida y, por ello, los gimnasios se han llenado de máquinas, los entrenadores personales y las dietistas tienen más trabajo que nunca y el mindfulness es un valor al alza. Ningún estudio ha demostrado, sin embargo, que el mayor consumo de servicios sanitarios por parte de las personas acomodadas tenga ninguna influencia en los buenos resultados en términos de salud y mortalidad de este grupo poblacional.

El espejismo del cáncer de los ricos

El uso de los servicios sanitarios como un bien de consumo, que se observa especialmente en los que lo pueden pagar, está dando señales negativas, especialmente en uno de los terrenos más sensibles, el de la prevención del cáncer. Un artículo de H. Gilbert Welch y Elliott S. Fisher (Darmouth Institute), "Income and cancer overdiagnosis: when too much care is harmful", dice que, en los territorios norteamericanos con ingresos más altos, se ha disparado la incidencia de cuatro cánceres: mama, próstata, tiroides y melanoma, en relación con los territorios más pobres, sin ninguna reducción en la mortalidad. Y la pregunta es: ¿de qué sirve ir a la búsqueda de cánceres que aún no se han manifestado clínicamente si de esta acción no se obtiene ningún resultado? Desgraciadamente, la respuesta a esta pregunta no es neutra, no es que la prevención secundaria exagerada no sirva de nada, sino que es negativa, ya que las consecuencias del inevitable sobrediagnóstico son palpables, con la realización de un montón de intervenciones, irradiaciones e intoxicaciones innecesarias.

viernes, 16 de junio de 2017

Formar en la comunicación médico-paciente: ¿cómo y por qué?








En nuestra sanidad actual el médico se enfrenta a pacientes cada vez más heterogéneos, a tratamientos más personalizados y complejos y a una tendencia alarmante a la reducción del tiempo de atención en consulta. A todo ello se suma la progresiva irrupción del ordenador o del "médico-pantalla" como un obstáculo añadido a la ya de por sí compleja comunicación entre médico y paciente.

Por otra parte, el paciente sigue deseando aquello a lo que, paradójicamente, debería responder la vocación médica: sentir que es atendido y comprendido, y que se tiene en cuenta su sufrimiento, lo que es mucho más que someterse a un tratamiento con más o menos éxito.
No en vano, las quejas y reclamaciones de cualquiera de nuestros hospitales a menudo tienen más que ver con la relación médico-paciente que con el propio resultado de la asistencia médica. Entonces, ¿qué es lo que está fallando?
El médico quiere atender y el paciente quiere ser atendido, pero no como organismo que no funciona, sino como persona que sufre. Y ahí es donde la comunicación puede ejercer un efecto positivo fundamental en curación: si al paciente se le cuenta lo que le ocurre de modo que lo pueda entender, si se es diligente con las pruebas y tratamientos a los que debe ser sometido, y si todo ello se hace con amabilidad y respeto, está demostrado que el proceso de curación mejora de forma significativa, y la adherencia al tratamiento y la seguridad, también. Y si la comunicación es importante para la medicina, ¿por qué no aparece en los planes de estudio?

lunes, 12 de junio de 2017

Las leyes de la medicina








Siddhartha Mukherjee, oncólogo, investigador y profesor de la Universidad de Columbia, es el autor de un pequeño ensayo, The Laws of Medicine: field notes from an uncertain science (2015), que me ha parecido bastante interesante como para recomendárselo a clínicos con ganas de pensar un poco más sobre lo que hacen. "En la facultad de medicina dice el autor me enseñaron un montón de hechos, pero no me prepararon para navegar por los inmensos espacios que hay entre estos hechos. Ahora mismo podría escribir una tesis de la fisiología de la vista, pero me siento perdido cuando intento comprender el entramado confabulador que hace que un hombre, al que se le prescribió oxígeno domiciliario, diera una dirección falsa a los proveedores del servicio, avergonzado (lo supe más tarde), porque vivía en la calle."

¿Qué es una ley científica?

Las ciencias disponen de leyes, declaraciones de verdades basadas en observaciones experimentales repetitivas, que describen algunos atributos de la naturaleza de carácter universal, como por ejemplo, la ley de la gravedad. De entre todas las ciencias, la biología es la que tiene menos leyes y, dentro de esta, la medicina no tiene ninguna, y por eso Mukherjee, tras leer The Youngest Science, de Lewis Thomas, y de reflexionar sobre el trabajo clínico, propone tres leyes posibles:

viernes, 9 de junio de 2017

La experiencia del paciente algo más que una moda








Tuve la suerte de conocer de cerca el programa de la Experiencia del Paciente que inició Delos Cosgrove en 2009 en la Cleveland Clinic, sin duda una de las mejores organizaciones sanitarias del mundo. Explican que el origen del programa surgió después de que varias personas en distintos puntos de Estados Unidos le reprocharan que no se sintieron “bien cuidadas” durante su estancia en el hospital, y ese fue el punto de partida que motivó el proyecto.

Como ya apuntaba Anna Sant en este mismo blog, en los hospitales estamos acostumbrados a ofrecer una asistencia especializada de gran calidad técnica, pero se nos olvida atender otras facetas básicas de la experiencia del paciente fundamentales para los enfermos (esperas, miedo, confusión, preocupación, sufrimiento), y una de las maneras de abordar este tema es mejorando la comunicación con el paciente.

lunes, 5 de junio de 2017

Tomar decisiones con sentido intelectual, emocional y práctico





En el intento de modernizar la tradicional medicina autocrática, muchos médicos y enfermeras han aprendido a conjugar los verbos informar, formar y educar, un gradiente de apertura unidireccional. No es raro que después de ser empoderado (transmisión de poder), el paciente vuelva y diga aquello de “doctor, si fuera su madre, ¿usted qué haría?”, y entonces volvemos a la casilla de salida, la de la medicina autocrática.

Sabemos que algo no va del todo bien, porque a pesar de los intentos aperturistas, los pacientes crónicos continúan sobremedicados, al mismo tiempo que infraadheridos mientras que las personas frágiles van adormecidas a causa de los ansiolíticos. El problema subyace en la escucha activa: si el prescriptor no conoce la manera de ser ni los valores de cada persona que atiende, es casi imposible que lo que prescribe responda a sus necesidades reales. Un estudio dice que entre que el paciente empieza a hablar y el médico le interrumpe han pasado 13 segundos.

viernes, 2 de junio de 2017

Las anclas del conocimiento









Una de las premisas básicas en la formación continuada en general, y que es aplicable a la del colectivo médico, es que no nos formamos en lo que nos hace falta, sino en lo que nos gusta. Por otro lado, el proceso de aprendizaje en el ámbito profesional tiene un componente muy complejo, que implica un gran reto: el desaprendizaje. En general, el aprendizaje se produce sobre un lienzo más o menos en blanco cuando se trata de adquirir conceptos nuevos. Pero como decía, cuando un profesional se forma lo hace a costa de desterrar conceptos, hábitos o técnicas que había asumido como válidos y que había aplicado a sus pacientes o defendido en foros profesionales.

Pero la realidad es que los avances técnicos y científicos nos van cambiando dicha realidad. El nuevo conocimiento no necesariamente implica cambios inmediatos en la práctica clínica. A menudo son solo el inicio de una línea de investigación y, tal como se detalla en este blog, no exento de sesgos de todo tipo que condicionan no solo la replicabilidad de resultados, sino que pueden conducir a cambios en la práctica clínica no bien fundamentados, como han sido algunos programas de cribado poblacional.

miércoles, 31 de mayo de 2017

Nueva edición del curso online el 6 de junio








El martes de la semana que viene, 6 de junio, empieza una nueva edición del curso online (14,8 créditos) y aún están a tiempo de matricularse. La primera edición del curso empezó el febrero del año pasado y ya lo han realizado (o lo están haciendo ahora) 259 alumnos, con un 96% de finalización y una valoración global de 3,7 sobre 4.

Si desean aumentar el valor de su práctica y, al mismo tiempo, tener una visión muy actualizada de la gestión clínica, les aconsejo que no se lo pierdan. 




lunes, 29 de mayo de 2017

Los tratamientos, a prueba








El otro día, Xavier Bonfill y Iain Chalmers presentaron la edición en catalán del libro Testing Treatments. Better Research for Better Healthcare. El acto me llamó la atención y, con 12 años de retraso, me motivé para leer la obra. Hay que aclarar que en 2006, el año de su primera edición, yo era directivo de hospital y no tenía la cabeza, ni el tiempo, para estas lecturas. Quizás algún día tendremos que hablar sobre qué leen los directivos que leen. Sea como sea, este texto es considerado uno de los que ha sentado las bases de la gestión clínica moderna, la que concentra su foco en la efectividad, un objetivo tan codiciado como difícil (1).

El periodista Nick Ross, en la presentación de la primera edición del libro, escribió: "Este libro es bueno para la salud. Aporta luz sobre los misterios de cómo se toman las decisiones sobre la vida y la muerte. Muestra cómo estos criterios generalmente tienen muchas fallas y desafía a los médicos de todo el mundo a modificar sus prácticas". Por otra parte, Ben Goldacre, en el prólogo de la segunda edición (2011), aporta una cita realmente interesante: "La verdadera finalidad del método científico es asegurarse de que la naturaleza no nos lleve erróneamente a pensar que sabemos algo que en realidad no sabemos".

viernes, 26 de mayo de 2017

¿Qué les ofrecemos a los pacientes para que nos den su información?








Como ya se ha hablado en diversas ocasiones en este blog, por ejemplo Cristina Roure aquí, el NIH estadounidense comienza esta semana su ambicioso programa de medicina personalizada (o “de precisión”, como traducen algunos) bajo el nombre de All of Us. Como saben, el objetivo último de la medicina personalizada es llegar a desarrollar procedimientos, tratamientos y tecnologías sanitarias que tengan mucho más en cuenta los factores individuales del paciente, tanto biológicos como medioambientales y conductuales en lugar del “one pill fits all” (una misma pastilla para todos los afectados por la misma enfermedad) habitual. El lanzamiento apenas se ha publicitado, puesto que se encuentra aún en fase de prueba. La razón es sencilla: aunque el objetivo es crear una inmensa base de datos en la que participen al menos un millón de americanos de toda condición, dando acceso para la investigación a sus informes médicos en formato electrónico (“EHR”), no está todavía del todo claro a cambio de qué, y más en el clima político americano actual, los pacientes estadounidenses van a participar en este proyecto.